Trabajos Originales
Carlos Cañas, Elias Forero, César Jiménez, José F. Restrepo, Federico Rondón, Mario Peña, Enrique Ardila, Antonio Iglesias
Dres. Carlos Cañas. Elias Forero. César Jiménez: Residentes de Reumatología; Dres. José Félix Restrepo, Federico Rondón: Profesores Asistentes; Dr. Mario Peña: Profesor Emérito y Titular, Unidad de Reumatología; Dr. Enrique Ardila: Profesor Asociado, Unidad de Endocrinología. Dr. Antonio Iglesias: Profesor Asociado: Unidad de Reumatología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogotá.
Objetivos: conocer la prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con artritis reumatoidea (AR) en la consulta externa de reumatología del Hospital San Juan de Dios.
Material y método: entre mayo y octubre de 1996, se realizó una búsqueda sistemática de disfunción tiroidea en los pacientes con AR, efectuando niveles de tiroxina (T4) y de hormona estimulante del tiroides (TSH), por prueba ultrasensible; inmunoensayo de polarización fluorescente (FPIA) para la T4, e inmunoensayo enzimático por micropartículas (MEIA), para la TSH.
Resultados: se estudiaron 256 pacientes con AR, encontrándose disfunción tiroidea en 42 (16.4%), 36 (15.23%) con hipotiroidismo y tres (1.17%) con hipertiroidismo
Conclusión: la asociación de AR y disfunción tiroidea, en
particular hipotiroidismo, es frecuente. Su reconocimiento
es importante en la práctica clínica, dado que puede influir la presentación clínica y respuesta al tratamiento de la AR.
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune de patogénesis compleja, en la cual convergen factores genéticos, inmunoló gicos y ambientales (1). En este panorama, la posibilidad de asociación con otras enfermedades de patogénesis similar se ha reconocido desde 1961 que no es infrecuente (2). Entre estas patologías se encuentran las tiroiditis autoinmunes, que pueden tener como manifestación clínica el hipertiroidismoo como expresión final del proceso inflamatorio el hipotiroidismo. Diversos factores patogénicos similares están implicados en la etiología de la AR y las tiroiditis autoinmunes, donde se presenta una falla o ruptura de los mecanismos normalmente responsables del mantenimiento de la respuesta inmune, generan una selección anormal de clones linfocitarios autorreactivos, por pérdida de la tolerancia central o túnica, estimulación de linfocitos que normalmente se encuentran en anergia, por pérdida de la tolerancia inmune periférica o extratímica y la liberación de antígenos no expresados normalmente. Lo anterior en el contexto de una predisposición genética, a juzgar por la presencia de casos familiares, en gemelos homocigotos, y la asociación con ciertos tipos de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (1, 3).
Las enfermedades autoinmunes se han dividido en organoespecíficas, cuando sólo se encuentra un órgano afectado, como las tiroiditis autoinmunes y sistémicas que comprometen diversos órganos o sistemas como la AR, caracterizada por poliartritis y manifestacione s extra articulares como nódulos reumatoideos , afección pleuropulmonar, pericarditis o vasculitis, entre otras (4).
Los mecanismos inmunes implicados en la génesis de la AR y la tiroiditis autoinmune son similares: 1) compromiso de la inmunidad celular, evidenciado por el efecto infiltrativo, citotóxico y mediador de otras reacciones por parte de los linfocitos Τ en la membrana sinovial de la AR y en la glándula tiroides en la tiroiditis autoinmune, y 2) efectos de la inmunidad humoral, cuya expresión es la presencia de autoanticuerpos, como son el factor reumatoide o en la primera y los anticuerpos antitiroideos en la segunda (1, 3).
factor reumatoideo en la primera y los anticuerpos antitiroideos en la segunda (1, 3).
En cuanto a la asociación con moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad se han notado diferencias. En la AR la susceptibilidad a la enfermedad está relacionada con la presencia de la secuencia de aminoácidos QKRAA o QRRAA, en la porción beta de la molécula HLA que se ha denominado "péptido artritogénico", y se han encontrado en los subtipos de HLA-DR B1 *0401, *0404, *0408 en la raza blanca, *0405 en japoneses, *0402 en judíos principalmente, o en antígenos diferentes a los HLA-DR4, como en el HLADR 1 B1 *0101 y *0102 o el HLA Dwl6 B1 *1402. Mayor severidad de la enfermedad se ha encontrado en pacientes que poseen los HLA DR4 y DQw7, mayor presencia de manifestaciones extraarticulares, como la vasculitis con el HLA-DR4 Β 1*0401, y la presencia de reacciones adversas a las sales de oro o a la D-penicilamina en individuos HLA-DR3 positivos (5). Con respecto a la tiroiditis de Hashimoto, la más frecuente de las tiroiditis autoinmunes que puede desarrollar tardíamente hipotiroidismo, la asociación se da con el HLA Β 8 y el DRW3 en las formas atróficas y con el A DR5 en las bociógenas. La enfermedad de Graves, causa más común de hipertiroidismo, se asocia con los HLA Β 8 y DR3 (6, 7).
El hipotiroidismo puede modificar la expresión clínica, de la AR y hacerla más sintomática (8). Esto se puede deber a que el hipotiroidismo comparte con la AR una serie de manifestaciones como son: artralgias, fibromialgia, síndrome del túnel del carpo, miopatía, neuropatía periférica, osteonecrosis, tenosinovitis y fatigabilidad (9). Además puede predisponer al desarrollo de otras artropatías como la mediada por cristales de hidroxiapatita, pirofosfato de calcio o urato monosódico (9). También se ha informado una artropatía en manos, altamente destructiva (10). Además puede ser una forma refractaria al tratamiento (8). Así modifiquemos con el tratamiento antirreumático las reacciones inmunes e inflamatorias, el paciente seguirá sintomático, con quejas articulares y neuromiopáticas relacionadas con el hipotiroidismo. Se ha informado además que la trombocitopenia secundaria a sales de oro, se presenta con mayor frecuencia en este grupo de pacientes (11).
El hipertiroidismo también puede cursar con algunas manifestaciones reumáticas, como son: 1) "acropaquia tiroidea", hallazgo raro en la enfermedad de Graves que se caracteriza por un aumento de tejidos blandos en los dedos, hipocratismo y periostitis en metacarpianos valorable radiológicamente, 2) onicolisis, que se observa también en el síndrome de Reiter y la artritis psoriática, 3) miopatía proximal, 4) capsulitis adhesiva de hombros, 5) periartritis calcificada, principalmente en las muñecas, y 6) desarrollo de osteoporosis (12). Los medicamentos antitiroideos pueden asociarse con erupción cutánea, artralgias o a lupus inducido por estos fármacos (13). Se puede presumir que este tipo de compromiso en el hipertiroidismo puede confundir o modificar la forma de presentación clínica de la AR, sin embargo, no conocemos estudios a este respecto. Con el interés de conocer la prevalencia de la disfunción tiroidea en los pacientes con AR en nuestro medio, se realizó el presente estudio.
Durante los meses de mayo a octubre de 1996 estudiamos 256 pacientes con AR que consultaron en la Unidad de Reumatología del Hospital San Juan de Dios, de Santa Fe de Bogotá, con el fin de conocer la prevalencia de hipertiroidismo o hipotiroidismo. Para tal fin se realizó un protocolo que incluía datos personales, síntomas o signos relacionados con hiper o hipotiroidismo, antecedentes personales de disfunción tiroidea, tratamientos indicados y los resultados de las pruebas tiroideas. Se midieron los niveles de T4 por FPIA y de TSH por MEIA, en los pacientes con AR sin diagnóstico asociado de disfunción tiroidea, para conocer los casos subclínicos.
Se consideró como paciente hipotiroideo clínico, los que tuvieran los síntomas y signos correspondientes, cifras de TSH elevadas y niveles bajos de hormona tiroidea. Se definió como hipotiroidismo subclínico al paciente con cifras de TSH por encima de 10 μUI/mL, hormona tiroidea normal y ausencia de manifestaciones clínicas.
Las mediciones hormonales se realizaron con equipos y reactivos del sistema "Abbott Axsym". Se incluyeron los pacientes que cumplían con los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de AR (14), independiente de su estadio y tiempo de evolución, y que presentaran disfunción tiroidea clínica o subclínica.
Se excluyeron los casos que tuvieran como causa de hipotiroidismo la resección quirúrgica de la glándula, antecedentes de aplicación de yodo radiactivo, uso de agentes antitiroideos o causa hipofisiaria, al igual que casos de hipertiroidismo diferentes a la enfermedad de Graves, para tener el mayor grupo de pacientes con disfunción glandular de carácter autoinmune.
Se evaluaron 256 pacientes con AR (209 mujeres y 47 hombres) y se encontró disfunción tiroidea en 46, de los cuales se excluyeron cuatro pacientes por antecedentes de tiroidectomía (dos por bocio y dos por neoplasia). Se incluyen por lo tanto 42 (16.4%) de los 256 pacientes con AR evaluados. Treinta y nueve de los 25 6 (15.23% ) cursaban con hipotiroidismo y tres (1.17%) con hipertiroidismo asociado a enfermedad de Graves. Los tres casos de hipertiroidismo se presentaron en mujeres, su diagnóstico ya estaba establecido y recibían tratamiento antitiroideo. De los pacientes con disfunció n tiroidea 35 (13.67%) eran mujeres y siete (2.73%) hombres. El promedio de edad fue de 46.1 años con una desviación estándar de ocho. Trece de los 39 pacientes hipotiroideos (33.33%) tenían diagnóstico de hipotiroidismo clínico y recibían reemplazo hormonal, estando en control periódico en la unidad de Endocrinología de la misma institución. En cinco de los 39 casos (12.8%) se sospechó hipotiroidismo y se confirmó con exámenes de laboratorio. Los otros 21 (53.84%) presentaron las pruebas tiroideas anormales, y se consideraron casos de la forma subclínica. La disfunción tiroidea en mujeres con AR, se encontró en 35 de 209 (16.74%), y en hombres en siete de 47 (14.89%), con una relación mujer: hombre de 1.12: 1, prácticamente igual. No se presentaron casos de hipertiroidismo subclínico. En la Tabla 1 se aprecia la distribución de los casos por forma de presentación y sexo.
En el Hospital San Juan de Dios de Santafé de Bogotá encontramos que 16.4% de los pacientes con AR cursan con disfunción tiroidea (15.23% hipotiroidismo y 1.17% hipertiroidismo), muy posiblemente como consecuencia de enfermedad inflamatoria autoinmune. La prevalencia de hipotiroidismo clínico en la población general es de 0.6 a 0.8 % (15), y la forma subclínica de 4 a 8% (16). Las personas mayores de 60 años tienen una frecuencia mayor, calculada entre 9 y 16% (16). Se puede concluir entonces que tenemos en nuestros pacientes con AR, una prevalencia de disfunción tiroidea cercana al doble, con respecto a la población general. En la presente serie no se encontraron pacientes mayores de 60 años, por lo tanto no se altera dicha relación por causa de la edad. Varios grupos de investigadores se han ocupado del estudio de disfunción tiroidea en pacientes con AR, encontrando en mayor o menor grado un aumento de su prevalencia con respeto a la población general. El estudio canadiense de Shiroky y col (2) en 119 pacientes (91 mujeres y 28 hombres) con AR, encontró disfunción tiroidea en 29 mujeres (30%), y dos hombres (7%), comparados con 11% de controles sanos masculinos y 7% femeninos, concluyendo que la frecuencia de disfunción tiroidea fue tres veces mayor en mujeres que en hombres. Este porcentaje de prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con AR fue mayor, 26 % en la serie canadiense comparado con 16.4% de la nuestra. En un estudio similar realizado en Croacia (17) se encontró una prevalencia d e hipotiroidismo en 12.5% de 270 pacientes con AR, y otro informó una prevalencia de 13% en 295 pacientes (18). Considerando todas las patologías autoinmunes tiroideas, se puede llegar a cifras de asociación con AR hasta de 33.8%, que incluye hipertiroidismo, hipotiroidismo y bocios eutiroideos (19).
Las pruebas utilizadas en el presente estudio para la medición de la T4 y la TSH (FPIA y MEIA respectivamente) son altamente sensibles, y hoy se recomiendan como únicas para el diagnóstico de la disfunción tiroidea (20,21). Un estudio de tamizaje efectuado con controles sanos en nuestro país es necesario para conocer con más precisión la realidad del problema.
Alertamos al médico tratante de pacientes con AR, sobre la importancia de determinar los niveles de hormona tiroidea y TSH, para diagnosticar y tratar precoz y adecuadamente a quienes tengan concomitantemente patología funcional tiroidea.
Objetives: to know the prevalence of the association between Rheumatoid Arthritis (RA) and thyroid dysfuntion in patients at the rheumatology unit of San Juan de Dios Hospital in Santa Fe de Bogotá.
Methodos: between may and october of 1996, we studied the clinical records of patients with RA; their blood samples were analized for thyroid hormone determinations: thyroxine (T4) and tryroid stimulating hormone (TSH) by ultrasensitive assay. Total T4 by fluorescence polarization immunoassay (FPAI) and TSH by microparticle enzyme immunoassay (MEIA).
Results: of 256 patients with RA, we found thyroid dysfuntion in 42 (16,4%), 36 (15,23%) with hypothyroidism and three (1,17%) with hyperthyroidism.
Conclution: the association of RA and thyroid dysfunction, hipothyroidism in particular, is frequent. The recognition of this condition is very important because this association might influence the clinical findings and treatment response in patients with RA.
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