Educación y práctica de la medicina
Hernán Torres, Edgar Sanclemente, Gabriel Robledo, Luis Flórez, Francisco J. Barreto, Dagnóvar Aristizábal, Diego L. García, Alejandro A. Bautista
* República de Colombia, Ministerio de Salud. Dirección de Recursos Humanos, Julio 27-29. 1995. Hotel Chicamocha, Bucaramanga. Dr. Hernán Torres Iregui: Médico Nefrólogo, Jefe, Departamento Médico Hospital Militar Central, Santa Fe de Bogotá; Dr. Edgar Sanclemente Paz: Médico Nefrólogo, Profesor Titular Facultad de Salud Universidad del Valle, Cali; Dr. Gabriel Robledo: Médico Cardiólogo, Sociedad Colombiana de Cardiología; Dr. Luis Flórez Alarcón: Doctor en Psicología Experimental, Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia: Dr. Francisco J. Barreto: Médico Nefrólogo, Presidente Sociedad Colombiana de Nefrología; Dr. Dagnóvar Aristizábal: Médico Cardiólogo, Fundación Santa María, Clínica Cardiovascular Santa María, Medellín; Dr. Diego L. García: Médico Nefrólogo. Fundación Santa Fe de Bogotá; Dr. Alejandro Antonio Bautista Charry: Médico Ginecoobstetra, Instructor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Coordinador Servicio de Toxemias I.M.I.
En la medida en que se ha logrado mejorar las condiciones generales de salud en la población, se ha observado un aumento en la expectativa de vida de las personas. La pirámide poblacional, incluso en los países en vías de desarrollo, viene estrechando su base y ampliando su vértice, mostrando un aumento importante de la proporción de adultos y viejos.
Este cambio en la composición de la población se refleja en un incremento de la prevalencia de enfermedades relacionadas con el envejecimiento y el deterioro.
El cáncer, las enfermedades degenerativas, y las enfermedades cardiovasculares forman parte de aquellas patologías que afectan a una proporción de habitantes cada vez mayor. De hecho, las enfermedades cardiovasculares contribuyen en forma significativa a la morbimortalidad en Colombia, especialmente en los grupos de mayor edad.
Se sabe que en Colombia, alrededor de 15% a 20% de los adultos son hipertensos y muchos de ellos o no reciben tratamiento o simplemente no se conocen como hipertensos. La elevación de la presión arterial es el común denominador de una gran diversidad de trastornos como la enfermedad cerebrovascular, la nefropatía, la enfermedad cardiovascular, la enfermedad vascular periférica o la toxemia del embarazo. Todas ellas, miradas en conjunto, dan cuenta de una enorme carga de morbimortalidad relacionada, en última instancia, con la enfermedad hipertensiva.
En los últimos años han surgido tratamientos capaces de reducir la presión arterial, los cuales parecen constituir, asimismo, una herramienta útil en la prevención de las complicaciones de la enfermedad.
El médico deberá estar en capacidad de instruir y educar a sus pacientes acerca de la importancia de la prevención mediante modificaciones en el estilo de vida, y la introducción de otras medidas no farmacológicas. Además, deberá conocer la eficacia, la efectividad y la eficiencia de los diferentes tratamientos antihipertensivos disponibles hoy en día.
Es su obligación saber seleccionar adecuadamente lo que es bueno y apropiado para cada tipo de paciente en cada circunstancia particular. No de otro modo le será posible intervenir efectivamente en la prevención de las secuelas de la enfermedad vascular hipertensiva.
El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Recursos Humanos, lleva a cabo las Conferencias de Consenso que pretenden unificar criterios en torno a las enfermedades de mayor prevalencia e impacto sobre la población colombiana.
Se pretende que la metodología de "Conferencia de Consenso" adoptada por el Ministerio de Salud, de acuerdo con los lineamientos internacionales, redunde en beneficio de los enfermos y de la población en general, así como de los profesionales de la salud.
Hernán Torres
"Seleccionar el régimen o estrategia terapéutica que con mayor probabilidad prolongue la duración y calidad de vida del hipertenso" (Am J Hypertens octubre de 1994)
1. Mantener las cifras de tensión arterial dentro de niveles "adecuados".
2. Prevenir las principales secuelas vasculares de la hipertensión arterial (infarto de miocardio, remodelación e hipertrofia ventricular, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular nefrosclerosis)
A. Epidemiología clínica
1. Mayor riesgo con cifras superiores a 130/85
2. Más de 50 millones de hipertensos en los EE.UU, aproximadamente seis millones en Colombia.
3. Mayor prevalencia a mayor edad
4. Mayor prevalencia en la raza negra
5. Mayor morbilidad en grupos desprotegidos
6. Usualmente asintomática
7. Frecuente coexistencia con otros factores de riesgo cardiovascular
8. Mayor morbilidad y mortalidad si hay compromiso de "órganos blanco"
9. Compromiso de "órganos blanco" no relacionado únicamente con las cifras de tensión arterial
B. Resultados hasta la actualidad
1. Reducción significativa de la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.
2. Menor reducción en la mortalidad por enfermedad cardiovascular y en la ocurrencia de eventos coronarios
3. Eficacia de los cambios en el estilo de vida como base de cualquier esquema terapéutico
4. Buenos resultados a largo plazo con diuréticos y betabloqueadores
5. Acción protectora sobre órganos blanco más manifiesta con algunos esquemas terapéuticos en diversos estudios a corto plazo
6. Altos costos, baja cobertura
7. Impacto subóptimo
C. Posibles causas del resultado "subóptimo " en el tratamiento de la hipertensión arterial
1. Inadecuado control de otros factores de riesgo cardiovascular coexistentes
2. Iniciación tardía del tratamiento
3. Efectos metabólicos adversos del tratamiento seleccionado
4. Control inadecuado de las cifras de tensión arterial
5. Menosprecio y escepticismo en los resultados obtenidos a corto plazo con otros esquemas farmacoterapéuticos
D. Aspectos controvertidos en la actualidad
1. Esquemas individuales versus esquemas predefinidos de tratamiento
2. Evaluación costo-beneficio
3. Significado de la hipertrofia ventricular izquierda, la microalbuminuria, la resistencia a la insulina, los cambios estructurales en la vasculatura y la hiperfiltración glomerular para evaluar los méritos del tratamiento
4. Terapia farmacológica de primera línea
5. Tensión arterial blanco: es decir, qué tanto reducir la tensión arterial
6. Importancia y significado de los factores locales, celulares y moleculares en el daño tisular; necesidad de control para prevenir el compromiso de los órganos blanco
7. Utilidad de las "Conferencias de Consenso" para definir pautas oficiales en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Edgar Sanclemente
Las modificaciones del estilo de vida son medidas reconocidas como terapia inicial para la mayoría de los pacientes en los primeros tres a seis meses después del diagnóstico. Este enfoque terapéutico es una manera segura de disminuir la tensión arterial en un gran número de pacientes con elevaciones mínimas de la misma. La terapia no farmacológica es aconsejable de manera concomitante con la administración de drogas, con el fin de obtener una mayor disminución de la tensión arterial y controlar los factores de riesgo (trastornos de los lípidos e hiperinsulinemia).
Las modificaciones del estilo de vida comprenden: reduccción de peso, aumento de la actividad física, restricción de sodio en la dieta, aumento de la ingestión de potasio, aumento de los alimentos con un alto contenido de fibra, restricción de los ácidos grasos saturados, consumo de los requerimientos diarios de calcio y magnesio, suspensión del hábito de fumar, disminución del consumo de alcohol a una onza diaria y uso eventual de la terapia de relajación.
El estudio diseñado para el tratamiento de la hipertensión arterial moderada (TOMHS) demuestra un efecto antihipertensivo significativo (-8.6 mmHg en presión sistólica y diastólica) en terapias que incluían cambios en el estilo de vida consistentes en moderada pérdida de peso, reducción de la ingesta de sodio en un 10%, ejercicio y disminución en el consumo de alcohol. Las personas que recibían tratamiento antihipertensivo con drogas obtuvieron una disminución adicional de -4.8 y - 2.5 mmHg en la presión sistólica y diastólica respectivamente, cuando cambiaron su estilo de vida. En el estudio de prevención de la hipertensión (TOHP-1) se observó, en personas con tensión arterial normal alta, que con una moderada pérdida de peso y una restricción de sodio de 44 mmol/ día se obtenía un efecto significativo en la reducción de la presión (Figura 1).
I. Reducción de peso
1. Estudios epidemiológicos. Los estudios epidemiológicos a nivel mundial han demostrado la estrecha relación entre la obesidad (principalmente de la parte superior del tronco) y la hipertensión. Sesenta por ciento de los hipertensos tienen más de 20% de sobrepeso. Los niños obesos tiene un alto riesgo de desarrollar hipertensión en la vida adulta. La obesidad se acompaña frecuentemente de hiperinsulinemia y resistencia a la insulina.
2. Estudios clínicos. Los estudios controlados demuestran que por cada kilo de disminución de peso hay una reducción de -1.6 y 1.3 mmHg en las presiones sistólica y diastólica, respectivamente. Una disminución importante de peso, del orden de los 7 a 10 kilos en el paciente obeso, es comparable desde el punto de vista de normalización de la presión arterial a cualquier régimen farmacológico.
3. Mecanismos . Alrededor de 25% de los hipertensos tienen hallazgos compatibles con el síndrome X descrito por Reaven y cuyas características son: resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, aumento de las lipoproteínas (triglicéridos) de muy baja densidad (VLDL), disminución de lipoproteínas (colesterol) de alta densidad (HDL) e hipertensión.
La hiperinsulinemia produce estimulación simpática y el aumento de la aldosterona plasmática observado en los obesos incrementa la absorción renal de sodio, lo que se traduce en hipervolemia y aumento del débito cardíaco. Los mecanismos fisiopatológicos enunciados anteriormente son los responsables de la hipertensión relacionada con la obesidad, y se normalizan con la reducción de peso.
Conclusiones. El programa de reducción de peso debe sugerirse hasta alcanzar una cifra cercana de 15% del peso ideal, principalmente para los pacientes con historia familiar de hipertensión. La dieta recomendada debe ser aproximadamente de 1000 a 1200 calorías, con menos del 20% de grasas, las cuales deben ser ricas en ácidos grasos no saturados (omega-3 del aceite de pescado, omega-6 de los aceites vegetales de girasol o ajonjolí). La dieta debe contener una cantidad moderada de carbohidratos evitando los azúcares refinados y debe incluir además un alto contenido de fibra, restricción de sodio e incremento de potasio.
II. Actividad física
Después de un ejercicio regular repetido aeróbico (isotónico), la presión arterial en reposo usualmente disminuye.
Los 22 estudios sobre ejercicio e hipertensión arterial publicados entre 1980 y 1990 muestran una reducción de cinco a siete mmHg de presión sistólica y diastólica, independientemente de la pérdida de peso.
Los mecanismos involucrados en la disminución de la presión debida al ejercicio incluyen: disminución de la actividad simpática, aumento de la utilización de la glucosa, disminución de secreción de la insulina y aumento de la sensibilidad a la misma.
Al iniciar el programa del ejercicio regular se debe efectuar un chequeo médico general que incluya una prueba de esfuerzo. El programa debe iniciarse gradualmente y solamente es útil si se practica de forma regular, con 30 a 60 minutos de ejercicio diario, tres a cuatro veces a la semana como mínimo.
La relajación puede ser útil como medida complementaria para reducir el estrés en grupos específicos de hipertensos. La relajación muscular progresiva y el "biofeedback" han demostrado ser de ayuda terapéutica en hipertensos con taquicardia, niveles plasmáticos elevados de catecolaminas y alto nivel de ansiedad.
III. Restricción de sodio
1. Estudios epidemiológicos. El estudio epidemiológico internacional, Intersalt, en 32 países, demostró cierta relación entre la ingestión de sodio, la hipertensión y el aumento de la presión con la edad. Sin embargo, no hay una conclusión definitiva sobre la relación causa-efecto.
En Colombia, en el estudio realizado en 15 ciudades, no se encontró relación entre la presión arterial y la excreción de sodio en orina de 24 horas.
2. Estudios clínicos. La restricción moderada de la ingestión de sodio en aproximadamente la tercera parte de la ingestión usual (aproximadamente 100 mmol/ día) demostró, en 20 estudios controlados, una disminución promedio de 4.9 mmHg en la presión sistólica y 2.6 mmHg en la presión diastólica. Law et al demostraron mayores efectos cuando se disminuyó de manera moderada la ingestión de sal en 38 estudios cruzados y en 10 estudios al azar.
3. Mecanismos. La relación entre la ingestión de sodio y la tensión arterial, tanto en individuos normales como en hipertensos esenciales, ha definido tres grupos de personas: a) sensibles a la sal; b) resistentes a la sal y c) grupo intermedio.
Aproximadamente 50% de los hipertensos esenciales y 25% de las personas normales son sensibles a la sal. La sensibilidad a la sal se define como el aumento en 10% o de 10 mmHg en la tensión arterial cuando se administra una alta cantidad de sodio (200- 400 mmol/día), o la disminución de la tensión arterial en 10 mmHg o más cuando el paciente recibe una dieta baja en sodio (10 mmol/día), con administración de furosemida.
Los individuos sensibles a la sal exhiben las siguientes características cuando se incrementa el sodio en la dieta: gran aumento en el débito cardíaco, capacidad reducida de excretar sodio por el riñon, niveles más altos de norepinefrina, mayor respuesta presora a las catecolaminas, niveles más altos de factor natriurético atrial, aumento de la concentración de sodio en eritrocitos y aumento del calcio intracelular. Entre los pacientes sensibles a la sal se incluye un alto porcentaje de obesos, ancianos, pacientes de raza negra y enfermos con hipertensión severa (Figura 2).
Conclusiones. La restricción de sal en el tratamiento de la hipertensión debe ser del orden de 100 mmol/día (2.3 g de sodio o 6 g de NaCl). Debería conocerse la sensibilidad a la sal del individuo normotenso con historia familiar de hipertensión, con el fin de determinar si la disminución de la sal en la dieta puede beneficiarlo.
IV. Suplemento de potasio 1. Estudios epidemiológicos. En los conglomerados humanos (incluyendo las tribus primitivas) cuya dieta contiene bajo sodio y grandes cantidades de potasio, la hipertensión es prácticamente inexistente. Existe evidencia de niveles más bajos de tensión arterial y muy baja prevalencia de hipertensión en vegetarianos. Hay una relación entre la ingestión de potasio y los niveles de presión diastólica: esta correlación negativa ha sido descrita por Walker en los Estados Unidos. Los estudios en nuestro medio, usando los datos de eliminación urinaria de potasio y de presión diastólica corroboran esta apreciación.
Hemos establecido un parámetro que denominamos "índice de potasio", el cual se define como la relación porcentual entre la excreción de potasio y de sodio en la orina de 24 horas: K en orina de 24 horas (mEq/L) x 100 Indice de potasio = Na en orina de 24 horas (mEq/L) Se considera que un índice de potasio adecuado es de 100%, lo que correspondería a 2.3 g de sodio o 6 g de NaCl y 3.9 g de potasio.
En el estudio epidemiológico de las ciudades colombianas se encontró una relación negativa entre el índice de potasio y la presión diastólica.
2. Estudios clínicos. En un metaanálisis realizado sobre trabajos clínicos que incluyó 412 pacientes hipertensos y 174 pacientes normotensos y publicado entre 1980 y 1989, se demostró que los suplementos orales de potasio disminuyeron significativamente la presión sistólica y la diastólica en un promedio de -8.2 y -4.5 mmHg respectivamente entre los hipertensos (Figura 3).
Varios estudios revelan la disminución de la tensión arterial con suplementos de potasio, principalmente en los grupos humanos de bajo consumo como son las poblaciones negras. En nuestro medio, en la población de Puerto Tejada (Cauca) el suplemento de potasio produjo una reducción importante de la tensión arterial.
3. Mecanismos. Los mecanismos por los cuales el potasio disminuye la tensión arterial incluirían la supresión de la renina, y la acción directa sobre los vasos aumentando los factores de relajación derivados del endotelio, como el óxido nítrico. El potasio actúa como protector de la vasculatura de varios órganos:
a) Protección contra accidentes cerebrovasculares: varios estudios han demostrado que al aumentar el potasio en la dieta desciende de manera dramática la incidencia de accidentes cerebrovasculares.
b) Protección contra las enfermedades cardiovasculares por inhibición de los factores de crecimiento implicados en los procesos ateroescleróticos.
c) Nefroprotección, la cual se ha evidenciado en estudios experimentales. Varios estudios han demostrado la acción protectora del potasio contra el efecto hipertensor del sodio en personas sensibles (normotensos, hipertensos, diabéticos). La deficiencia de potasio activa la vasoconstricción periférica, aumenta el débito cardiaco y aumenta la sensiblidad a la sal; su administración suprime dicha sensiblidad. Conclusiones. Se deben ingerir cada día aproximadamente 100 mmol de potasio (3.9 g). Como recomendación para la población general, se deben reducir los alimentos con alto contenido de sal y escaso en potasio y reemplazarlos por alimentos naturales con poco sodio y alto contenido de potasio.
Alimentos ricos en potasio y con poco sodio: manzana, tomate, aguacate, toronja, tamarindo, lechuga, limón, melón, plátano, fresa, durazno, banano, piña, mango, ciruela pasa, papa, yuca, brócoli, fríjol, lenteja, cebolla
V. Suplementos de calcio y magnesio
Calcio. Los suplementos de calcio pueden aumentar la presión arterial en algunos pacientes y disminuirla en otros. Producen además hipercalciuria, la cual puede llevar a la formación de cálculos renales en pacientes susceptibles. Por lo tanto no se recomienda administrar suplementos de calcio como tratamiento de la hipertensión.
Magnesio. La administración de magnesio puede disminuir la presión arterial en algunos pacientes con hipertensión. Sin embargo, el magnesio sérico e intracelular se ha encontrado normal en la mayoría de hipertensos sin tratamiento. De acuerdo con los estudios realizados hasta el momento, los suplementos de magnesio estarían indicados en pacientes con hipertensión esencial y algún tipo de déficit. Las dietas vegetarianas son una fuente de magnesio y potasio, por lo tanto es recomendable incluir este tipo de alimentos en la elaboración de la dieta del paciente hipertenso.
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Gabriel Robledo
La hipertensión arterial (HTA) constituye un factor de riesgo vascular, sin que haya podido esteblecerse un umbral a partir del cual se desencadena el riesgo, sino que existe una relación lineal entre los niveles tensionales y el riesgo de complicaciones cardiovasculares. Este hallazgo se constata en ambos sexos y en todos los grupos de edades. La experiencia aportada por los estudios de intervención ha revelado que el tratamiento reduce netamente las complicaciones hemodinámicas, pero se muestra menos eficaz en la reducción de las metabólicas, que además son las más frecuentes.
El tratamiento no farmacológico constituye una parte importante de cualquier esquema terapéutico para el paciente hipertenso, ya que aun si estos métodos son insuficientes como terapia única para el control de la hipertensión arterial en un paciente, pueden reducir los requerimientos de medicamentos y el número o frecuencia de efectos indeseables..
Existen una serie de "prescripciones" no farmacológicas útiles para la mayoría de los pacientes hipertensos: (a) Reducción del peso corporal: la reducción ponderal es el objetivo fundamental; (b) Se limitará el aporte dietético de sodio a 2 g/día (88 mmol/día), cuidando de no disminuir la ingesta de alimentos ricos en calcio; (c) No es necesario incrementar la ingestión específica de potasio, porque éste aumentará al disminuir el sodio; (d) Sólo se deben administrar suplementos de calcio y magnesio cuando existan deficiencias; (e) El aumento de fibra y la disminución de grasas saturadas son benéficas por otras razones y pueden contribuir además a disminuir la presión arterial; (f) No es necesario disminuir las bebidas con cafeína, a menos que el paciente sea muy sensible a sus efectos; (g) Es necesario suprimir el hábito de fumar, no con el fin de disminuir la presión arterial, sino para disminuir el riesgo global de cardiopatía; se limita el consumo de alcohol a 1 onza (28.3 cm3) por día.; (h) Se debe estimular el hábito de ejercicio isotónico; (i) Aconsejar algún tipo de terapia de relajación; los sedantes y los tranquilizantes no disminuyen la presión arterial.
Como se sabe, la obesidad —sobre todo en el hemicuerpo superior- se asocia comúnmente con hipertensión, combinación que a su vez se puede relacionar con la hiperinsulinemia secundaria a resistencia a la insulina. Los hipertensos obesos tienen la misma incidencia de enfermedad coronaria que los delgados. La reducción de peso lleva a una disminución en la tensión arterial tanto en pacientes hipertensos como en normotensos.
Existen varios estudios que han confirmado los beneficios de la disminución de peso en los pacientes hipertensos, con una mayor reducción en la presión sanguínea en aquéllos con presiones inicialmente altas. En un estudio se alcanzaron niveles normales de tensión arterial en la mayor parte de personas hipertensas, al disminuir solamente la mitad de su exceso de peso corporal. Por cada kilo que disminuían se observaba una disminución de su presión arterial en 3.2 mmHg, con mayor efecto en hombres que en mujeres y con independencia de la modificación de la ingestión de sal. Es deseable que los hipertensos mantengan un peso adecuado, lo que puede lograrse con una dieta de contenido calórico acorde con sus necesidades y un programa de ejercicio físico adecuado. Sería ideal que el índice de masa corporal (IMC) -índice de masa magra- no supere las cifras de 27.2 en los hombres y de 26.9 en las mujeres. Otro parámetro importante por tener en cuenta es el índice entre el perímetro cintura/cadera que en el hombre debe ser igual o menor de uno y en la mujer igual o menor de 0.8.
La reducción de peso se asocia con otros beneficios potenciales, incluyendo la disminución del colesterol sérico, de la glicemia y del ácido úrico. La reducción de un kg por semana sería una meta aconsejable.
Los estudios epidemiológicos han mostrado la relación entre el consumo de alcohol y la HTA. El consumo de tres o más unidades por día (una unidad equivale a una medida, un vaso de vino o una cerveza) está asociado con mayor riesgo de HTA que el consumo moderado (menor de tres unidades por día) o nulo. Hasta el 10% de HTA en hombres está relacionado con el alcohol. En estudios prospectivos de bebedores importantes de alcohol, la abstención está asociada con disminución importante de la HTA.
Se ha demostrado que el ejercicio regular (por ejemplo, caminar durante 30 minutos, tres veces a la semana) y el mejorar las condiciones físicas tienen un efecto benéfico en la disminución de la tensión arterial, independientemente de la reducción de peso. Entre los ejercicios aconsejables, además de caminar, cabría citar el correr, montar en bicicleta, nadar, etc. Estos ejercicios realizados con regularidad están asociados a descensos leves de la tensión arterial, provocados al parecer por una disminución de la resistencia vascular periférica. Otras formas de ejercicio físico, como el isométrico (basado en contracciones musculares sin modificaciones en la longitud muscular como en el fisicoculturismo), no se deben realizar porque pueden generar niveles muy altos de tensión arterial.
Se ha demostrado que el ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina y modifica beneficiosamente algunas fracciones lipídicas.
Existen evidencias de que el estrés puede provocar cambios hemodinámicos, aumentando la tensión arterial. Se desconoce si situaciones de estrés sostenido son capaces de promover alteraciones más duraderas que conducen fisiopatológicamente a una HTA definida. Los agentes estresantes pueden ser físicos o sicológicos. Físicos, como el ruido; los sicológicos o sociales son muy variados, aunque en general tienen como denominador común el que se trata de situaciones que suscitan reacción de miedo o ansiedad. Las técnicas de retroalimentación, el yoga, las terapias de relajación y la psicoterapia diminuyen la presión arterial de sujetos hipertensos.
El tabaquismo es la primera causa de mortalidad coronaria en ambos sexos, siendo el factor de riesgo conocido evitable más importante. Uno de sus metabolitos, la cotinina, ocasiona liberación de catecolaminas, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el gasto cardíaco, el volumen de eyección y el consumo de oxígeno, disminuyendo la producción de PGI2. El tabaquismo no es causa directa de HTA, pero se sabe que la prevalencia de HTA maligna es mayor entre los fumadores.
No se ha establecido una relación epidemiológica entre el consumo de café y la HTA establecida; sólo reduce una elevación pasajera de la tensión arterial. La mayoría de las indicaciones del tratamiento no farmacológico de la HTA son restrictivas; convendría no abrumar a los pacientes con prohibiciones absurdas que pueden favorecer el fracaso del tratamiento.
Algunas investigaciones han comunicado que regímenes dietéticos con reducciones de un 50% en las grasas, aumentando la relación grasas poliinsaturadas/saturadas, promueven descensos tensionales. Este efecto estaría mediado a nivel renal por prostaglandinas.
El control de la HTA requiere unas modificaciones en el estilo de vida de los pacientes que inciden en su alimentación y hábitos. A juicio de los pacientes estas restricciones limitan su calidad de vida.
Más del 80% de los pacientes que acuden a una consulta de atención primaria salen con una prescripción farmacéutica, con una escasa relevancia de los consejos profesionales.
Según directrices marcadas por organismos internacionales sobre el tratamiento de la HTA, se recomienda la indicación inicial de las modificaciones en el estilo de vida en todos los hipertensos, y muy especialmente en aquéllos con presiones arteriales diastólicas inferiores a 100 mmHg.
Luis Flórez
En esta presentación me propongo desarrollar la tesis de que el autocontrol del comportamiento constituye un proceso susceptible de análisis objetivo y de implementación de procedimientos con sustento empírico, que incrementan la probabilidad de que una determinada conducta varíe en un sentido deseado, en este caso para prevenir o tratar la hipertensión arterial.
Al interior de los modelos sobre el proceso salud-enfermedad que rigen el diseño de políticas sanitarias, el factor comportamental ha venido ganando en importancia, dada su presencia como elemento de riesgo o de protección en el cuadro de enfermedad y muerte propio de nuestra población. En el caso de la hipertensión arterial son múltiples los comportamientos involucrados en todas las fases de la historia natural de la enfermedad, tal como se expone en otras presentaciones de esta conferencia de consenso. No cabe duda de que el autocontrol conductual, cuyo producto sean los estilos de vida más saludables, juega un papel esencial dentro de los procedimientos no farmacológicos, tanto en la prevención como en el tratamiento de la persona con hipertensión arterial.
El concepto "comportamiento" abarca toda la actividad de la persona, todo lo que la persona hace, de manera abierta o de manera encubierta. De manera abierta, tal como todas las conductas observables del individuo.
De manera encubierta, tal como el comportamiento emocional y toda la actividad cognoscitiva del individuo. Lo que interesa resaltar es que se trata de actividad hecha por la persona como agente activo y no como sujeto pasivo de fuerzas externas. Ahí radica la posibilidad del autocontrol, en la medida en que es la propia persona la responsable de uno u otro comportamiento. Un tema especial es el que compete al grado en que una actividad orgánica involuntaria puede estar sujeta a control voluntario, tema que no trataré en esta exposición. Otro aspecto relevante es que la evaluación del comportamiento, con miras a su autocontrol, debe hacerse en términos de probabilidad más que en términos absolutos. Así, por ejemplo, se habla de la probabilidad de que una persona disminuya el consumo de un alimento indeseable, y no de que suprima por completo su consumo. Esa probabilidad se mide a través de la frecuencia de presentación del comportamiento.
El autocontrol que el individuo ejerce sobre su propio comportamiento se ha conceptualizado tradicionalmente como una disposición de la persona para hacer o dejar de hacer algo que se propone, apoyada para su logro en lo que la gente comúnmente denomina "fuerza de voluntad". Desde una perspectiva científica este concepto resulta muy ambiguo y endeble, por lo cual no permite hacer una predicción confiable acerca de cuándo la persona modificará o no una conducta, cuando se propone hacerlo.
En una perspectiva psicológica, más susceptible de-análisis científico, podemos entender el autocontrol del comportamiento como un proceso en el que la propia persona ejecuta algunas acciones cuyo resultado final es la alteración de la probabilidad de un determinado comportamiento, por supuesto en el sentido esperado. Esas acciones son esencialmente de tres tipos: 1) de autoobservación, 2) de toma de decisiones, y 3) de verificación de resultados y modificación de decisiones.
En la fase de autoobservación la persona se aproxima inicialmente al área general de comportamiento que desea modificar y luego va estrechando dicha área hasta identificar un patrón específico de conductas, que es el que finalmente va a cambiar. Por ejemplo, un área general puede ser la de la alimentación y un comportamiento específico puede ser "reducción de tres a dos panes en el desayuno", "incremento del consumo de fibra", etc. Para llegar a esos grados de especificidad la persona requiere hacer un automonitoreo sobre aspectos fundamentales de su comportamiento, tales como: 1) la frecuencia: cuántas veces se presenta por unidad de tiempo; 2) la duración; 3) la topografía: la forma o cómo se realiza el comportamiento (come rápido, despacio, mastica bien, etc.); 4) la intensidad (profundidad de sensaciones orgánicas, de señales externas, etc.); 5) las circunstancias internas: pensamientos, sensaciones, emociones y motivación intrínseca que se asocian al comportamiento; 6) las circunstancias externas que se asocian al comportamiento: dónde, cuándo se realiza.
Esta fase de autoobservación es crucial para el autocontrol, pues de su resultado dependen las demás. Por otra parte, se trata de una fase en la que la persona debe recibir el mayor apoyo por parte de expertos profesionales.
Es difícil que la persona le apunte a los aspectos relevantes que debe autoobservar y automonitorear si no tiene un claro conocimiento de ellos y el apoyo de instrumentos que le faciliten el proceso. Si es complejo hacer un automonitoreo objetivo de comportamientos abiertos como el ejercicio físico, imaginémonos por un momento la dificultad del proceso cuando se trata de comportamientos encubiertos tales como una emoción (ira, estrés) o un comportamiento cognoscitivo (forma distorsionada de pensar) conducente al malestar.
En la fase de toma de decisiones la persona adopta, entre las soluciones posibles, la que considere como solución más razonable para probabilizar el cambio del comportamiento. Se trata de soluciones que afectan las circunstancias asociadas que se analizaron y se autoobservaron en la fase anterior. En un ejemplo muy simple, la persona puede decidir "no tener pan a la vista sobre la mesa del comedor" como solución a un problema de sobrepeso por consumo excesivo de carbohidratos. Lo importante es que la persona sabe que está afectando factores claves, porque así lo ha registrado antes, y toma decisiones razonables para alterar esos factores.
La razonabilidad se evalúa mediante criterios que ponderan la exclusión de decisiones de todo o nada, el moldeamiento del resultado final por aproximaciones sucesivas, y la propia predicción de la persona acerca de la probabilidad de ejecución exitosa de la acción.
Las acciones de verificación de resultados constituyen una evaluación del grado en que el resultado esperado se está cumpliendo y la ratificación o modificación de las decisiones que se habían adoptado para su logro.
En síntesis, las disciplinas científicas y profesionales del área social están en capacidad de aportar medios de tratamiento no farmacológico para la hipertensión arterial, tal como el autocontrol del comportamiento aplicado a conductas de riesgo o de protección.
Finalmente, un comportamiento muy especial al que se debe aplicar el procedimiento de autocontrol es el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del paciente hipertenso, ya que la adhesión de los pacientes hipertensos al régimen médico suele ser muy baja, por lo cual debe constituirse para la persona en un objetivo de autocontrol, cuya consecuencia sea el aumento de la probabilidad de seguir las recomendaciones médicas.
Francisco J. Barreto
La introducción de los diuréticos en el manejo del paciente con hipertensión arterial ha sido el mayor logro en la terapia hipotensora. Son los medicamentos más usados a pesar de todas las excelentes drogas que se han desarrollado posteriormente. En nuestro medio disponemos de las tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida), los de asa (furosemida y bumetanida) y los ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno y amiloride); se clasifican de acuerdo con su lugar de acción, que puede ser la rama gruesa ascendente del asa de Henle, el túbulo contorneado distal o la región de la nefrona sensible a la aldosterona (túbulo colector).
El efecto hipotensor de los diuréticos se atribuye principalmente a la depleción de sal que produce una disminución del 10- 15% del volumen plasmático con disminución del gasto cardíaco y aumento en la resistencia periférica; se ha discutido que también tengan un efecto vasodilatador directo al actuar sobre el transporte de iones en el músculo liso vascular.
Con los diuréticos se logra una disminución de las cifras tensionales en casi la mitad de los pacientes con hipertensión arterial esencial, cosa que no se logra con ningún otro fármaco como monoterapia; la mejor respuesta se logra en pacientes ancianos, negros y obesos.
Un criterio útil para tratar de predecir la respuesta de los diuréticos puede ser la medición de la actividad plasmática de renina, ya que el 80% de los pacientes con renina baja responden adecuadamente a la depleción de volumen, cosa que también sucede con buena parte de los pacientes con renina normal.
Se ha encontrado que los diuréticos, al controlar la hipertensión arterial, protegen contra el accidente cerebrovascular y la falla cardíaca, pero no contra la enfermedad coronaria ni contra la progresión de la enfermedad renal.
Los efectos colaterales más frecuentes incluyen la depleción de volumen con ortostatismo, la presencia de hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hyperuricemia, así como la aparición de arritmias, intolerancia a la glucosa, el aumento de los niveles de colesterol y otros efectos indeseables como impotencia, nefritis intersticial, colecistitis, rash, discracias sanguíneas, pancreatitis y ototoxicidad.
Actualmente los diuréticos son solamente una posibilidad a elegir para el tratamiento inicial del paciente hipertenso y su selección debe ser lo más individualizada posible, teniendo en cuenta que son medicamentos bien tolerados, económicos y efectivos, que además pueden ser combinados con otros disponibles en el mercado. Son de especial interés en los pacientes con hipertensión y falla cardíaca lo mismo que en aquéllos con falla renal.
Se prefieren los diuréticos de duración de acción intermedia como las tiazidas, ya que permiten una sola administración diaria (pudiendo en algunos casos prescribirlos en días alternos o con descanso el fin de semana). Es preferible emplearlos en dosis bajas ya que al elevarlas no aumenta notoriamente la respuesta pero sí la frecuencia e intensidad de los efectos secundarios. Siempre se deben asociar a una dieta hiposódica moderada.
Dagnóvar Aristizábal
* Tomado de Aristizabal D. Frohlich ED. Calcium Antagonists. In: Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics. Eds: Singh B, Dzau V, Vanhoutte P, Woosley R. Churchill Livingstone, pp 185-202; 1994.
La calcioantagonistas ocupan un lugar importante en la terapia cardiovascular y son considerados tratamientos de primera línea para la hipertensión y la angina de pecho. El número de calcioantagonistas continúa creciendo. Representan un grupo heterogéneo de sustancias desde el punto de vista estructural, funcional y por los efectos en los diferentes órganos. Se han propuesto muchas clasificaciones que tienen en cuenta la estructura química, las propiedades farmacológicas, el grado de interferencia con los canales de calcio, la especificidad tisular, etc. Nosotros preferimos la clasificación basada en la estructura química (Tabla 1).
Los calciontagonistas actúan uniéndose a los canales de calcio operados por voltaje. Específicamente interfieren el paso de calcio por los canales tipo L, que son los que permanecen abiertos más tiempo. Por la importancia que tiene el calcio en las células musculares y el miocardio, los efectos de esta interferencia con el transporte de calcio van a ser más evidentes en esos sitios. Es así como los dos principales efectos de los calcioantagonistas son la vasodilatación y la disminución de propiedades cardíacas como la contractilidad y la frecuencia cardíaca.
Algunos efectos reflejos como resultado de la vasodilatación y la reducción de la presión arterial, pueden hacer que los efectos sobre el corazón sean menos notorios mientras los efectos vasodilatadores e hipotensores se conservan.
La Tabla 2 resume las propiedades de los calcioantagonistas que los hacen efectivos en hipertensión y otras patologías.
Existen muchas diferencias farmacocinéticas entre este grupo diverso de antihipertensivos.
En general, todos tienen un promedio de absorción por vía oral rápido pero una baja biodisponibilidad debido a un primer paso metabólico hepático importante. Presentan un alto grado de unión a proteínas y su metabolismo es fundamentalmente hepático.
Son compuestos antihipertensivos bien tolerados y la mayoría de efectos secundarios son debidos a la vasodilatación que ocasionan. El verapamilo y el diltiazem también ocasionan algunos efectos sobre el músculo liso y el músculo cardíaco que pueden ser clínicamente importantes. (Tabla 3). En general las dihidropiridinas como la nifedipina, que tiene un marcado efecto vasodilatador, inducen más efectos colaterales pero la mayoría son tolerados. Las nuevas formas de liberación sostenida reducen en forma importante estos efectos.
Los calcioantagonistas poseen características estructurales y farmacológicas que los distinguen pero en conjunto todos son vasodilatadores. Reducen la presión arterial sin inducir retención de líquidos ni alteraciones en el estado metábolico. Revierten la hipertrofia ventricular izquierda y preservan el flujo renal y la filtración glomerular. Finalmente, poseen potencial antiaterogénico. Por estas razones constituyen un grupo muy importante para el tratamiento de la hipertensión arterial y otras enfermedades cardiovasculares.