Cartas al Editor
La fiebre reumática (FR) es una enfermedad inflamatoria que suele ocurrir como expresión clínica aguda o como secuela tardía de una infección faríngea por estreptococo del grupo A. (1,2). Compromete principalmente las articulaciones,las válvulas cardíacas, el sistema nervioso central, la piel y el tejido celular subcutáneo (1, 3). Desde la descripción inicial hecha por el médico francés Guillaume de Bouillaud, quien la distinguió de otras causas de reumatismo, la orientación clara del diagnóstico no ha sido fácil; en 1944 el doctor T. Duckett Jones desarrolló unas guías para ayudar a su identificación (4). Cuarenta y siete años después estas guías, que han sufrido tres revisiones, siguen vigentes (2); sin embargo, el sobrediagnóstico de esta enfermedad no ha cambiado, especialmente cuando el médico utiliza algunas ayudas de laboratorio como los títulos de anticuerpos dirigidos contra la estreptolisina (5, 6).
A comienzos del siglo XX laFR fue la causa más frecuente de mortalidad infantil y de adolescentes, la primera causa de enfermedad cardíaca en menores de 40 años y una cuarta parte de las camas hospitalarias eran ocupadas por pacientes con la enfermedad aguda o con sus secuelas (5, 7-9). Su incidencia anual calculada era de 100 a 200 casos por cien mil habitantes en Estados Unidos; con el advenimiento de la penicilina declinó a cincuenta por cien mil en la década de los cuarenta, hasta 0.5 por cien mil en los ochenta (10-14). Annegers y cols (15) en un programa epidemiológico bien controlado en Rochester observaron una incidencia de 13.5 por cien mil habitantes, entre 1935 y 1949; 8.2 entre 1950 y 1964; y de 2.7entre 1965 y 1978.
La enfermedad se consideraba una rareza en países industralizados y se encontraba en cambio una alta incidencia en países subdesarrollados (5); actualmente el concepto epidemiológico está cambiando y hay resurgimiento de la enfermedad en países desarrollados (16-18), con casos descritosde hiperendemia por estreptococo pyogenes en poblacionesmilitares con frecuente resistencia de las cepas bacterianas a los antibióticos convencionales (19, 20).
En Colombia, como en otros países de Latinoamérica, no tenemos datos claros de incidencia de FR, pero sí hemosobservado disminución de hospitalizaciones porla enfermedad o sus secuelas; por ello las últimas generaciones médicas han tenido poca experiencia en la observación de sus diferentes manifestaciones clínicas. En el servicio de reumatología del Hospital San Juan de Dios de Bogotá y en la consulta privada de cada uno de los miembros de dicho servicio, hemos venido observando un incremento de casos de artritis posestreptocócica que simulan otras enfermedades reumáticas.
En muchos de los brotes de FR descritos (21-25) los pacientes procedían de la zona rural; al parecer estos brotes demuestran que existen ciertas características del ambiente, del huésped y del germen quepotencialmente son importantes en el cambio de expresión clínica de la enfermedad. Esto es importante, ya que las poliartritis o poliartralgias migratorias que se describían, las hemos observado con carácter aditivo, y cuadro inflamatorio que puede persistir hasta por tres semanas (26). Esta observación fue notada igualmente por Bamett ycols (27), quienes describen el compromiso articular en una serie de 53 pacientes adultos con FR. En ocasiones la enfermedad puede afectar las manos y rodillas en forma simétrica simulando artritis reumatoidea o lupus eritematoso sistémico; cuando la poliartritis compromete las rodillas y los tobillos asociándose a tenosinovitis y talalgia puede simular una artritis reactiva o a una espondiliartropatía seronegativa, especialmente cuando se acompaña de lumbalgia.
Por la fiebre, la tenosinovitis y la artritis especialmente de rodillas y tobillos puede simular también una artritis gonocócicadiseminada (28-30). La artritis en pacientes con FR aguda o como secuela de ésta se observa en 80 a 100% de los casos, deacuerdo con las diferentes series (27,31 -33). En las sereries deAnnegers (15) y Land (14) son menos frecuentes porqueincluye niños en los cuales la frecuencia de artritis es menor (5, 20, 31), con excepción de los hallazgos de Wee y cols (12).
La monoartritis como forma inicial de presentación de la artritis posestreptocócica es rara (27), suele observarse cuando el paciente ha recibido tratamiento con antiinflamatorios y es de corta duración. La FR aguda puede imitar cualquiera de las expresiones clínicas de la artritis reumatoidea juvenil o de las artritis virales como la rubeola o la hepatitis B o las producidas T por Mycoplasma pneumoniae o por la Borrelia burgdorferi (6, 26).
En cuanto al diagnóstico de FR no hay prueba específica(2,4), pero la actividad de la enfermedad se puede correlacionar con los hallazgos de laboratorio, al cuantificar las proteínas reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR), que se elevan por acción indirecta de las citoquinas IL-I e IL-6. La VSG se encuentra elevada en más de 95% de los casos de pacientes con FR; estas pruebas son muy sensibles pero poco específicas. Son útiles para el seguimiento de los pacientes, pudiendo incrementarse al suspender la terapia; generalmente a la tercera semana se encuentra descenso de los niveles. En pacientes con insuficiencia cardíaca secundaria a valvulitis reumática puede encontrarse disminución de la VSG que noestá de acuerdo con la actividad de la enfermedad (en estoscasos se puede observar prolongación del intervalo P-R), o sepuede observar falsamente aumentada en los pacientes conanemia de acuerdo a la ley de Stolk.
La evidencia directa de FR se tiene al aislar el germen en un cultivo de faringe o por la técnica de aglutinación o phadebas y de conglutinación; también de manera indirecta se puede documentar lapresencia de estreptococo detectando los anticuerpos contra los productos extracelulares como la antiestreptolisina O (ASTO), los anticuerpos contra la dexosirribonucleasa B, la hialuronidasa y la estreptozima, que es una técnica de aglutinación que mide los cinco diferentes productos extracelulares, siendo fácil y reproducible y cuyo valor normal es de menos de 300 U/ml de dilución (3, 34).
En Colombia la prueba más utilizada como evidencia indirecta de estreptococia es la ASTO, su medida se realiza en unidades Todd. La Asociación Americana de Cardiología admite que un título mayor de 333 U,T en niños y de 250 en adultos es significativo (2, 3). Se recomienda solicitarla en forma seriada para su interpretación y siempre correlacionarla con la clínica, ya que un incremento de su valor, asociado a sintomatología, es altamente sugestivo de actividad de la enfermedad (3, 34). Se debe recordar que los títulos pueden permanecer altos durante mucho tiempo debido a la memoria inmutnológica, observándose más frecuentemente este fenómeno en los pacientes que presentan carditis (35).
Igualmente anotamos que existen dos condiciones en las cuales los títulos de ASTO suelen no encontrarse elevados en pacientes con la enfermedad: aquellos casos que se inician con carditis o manifestaciones neurológicas (2, 3, 34).
En nuestro país no tenemos estudios epidemiológicos de FR y probablemente factores étnicos, geográficos, raciales y genéticos nos confieran características diferentes a los de otras poblaciones (36-38).
Con estas observaciones realizadas por el grupo de reumatología del Hospital San Juan de Dios queremos llamar la atención al cuerpo médico colombiano, especialmente a las nuevas generaciones médicas sobre el enfoque de la FR aguda. Resaltamos e1 resurgimiento de la enfermedad en países industrializados; la validez, de los criterios de Jones para su diagnóstico; la predominancia del compromiso articular en adultos como manifestación inicial y lo variado de su presentación; la correcta y adecuada interpretación de exámenes de laboratorio, especialmente la VSG, la PCR y las ASTO, y la excelente respuesta al tratamiento con aspirina y penicilina benzatínica.
Renato Guzmán Federico Rondón Mario Peña Humberto Lizarazo Alvaro Sánchez Antonio Iglesias
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Drs. Renato Guzmán, Federico Rondón, Mario Peña, Humberto Lizarazo, Alvaro Sánchez, Antonio Iglesias: Unidad de Reumatologia, Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional, Instituto Nacional de Salud.
El volumen 16 No. 6 de noviembre/diciembre de 1991 en la carátula, de extraordinaria calidad, presenta las fotografías que participaron en el Concurso del Congreso de Medicina efectuado en Cali. Lamentablemente se omitió en los comentarios de la página del índice, que es obra de la Sección de Micología de la Corporación para lnvestigaciones Biológicas (CIB).
Creo que sería muy importante que en publicaciones posteriores se mencionara el origen de las fotografías, como un reconocimiento a la labor conjunta del grupo de investigadores de la CIB.
William Rojas
Dr. William Rojas: Director Científico Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB)
Las fotografías que aparecen en la carátula del número 6 del volumen 16, fueron presentadas al concurso de fotografía médica del XI Congreso Colombiano de Medicina Interna. De acuerdo con los requisitos del concurso el autor cedía sus derechos a Acta Médica Colombiana, razón por la cual se consideró suficiente la publicación de los créditos en el suplemento del número 6 del volumen 15.
El Editor