Comunicaciones breves
Efraím Otero
(Conferencia pronunciada duranie el foro de la Asociación de Exalumnos de la Universidad Nacional, AEXMUN, agosto de 1991).
Dr. Efraím Otero Ruiz : Presidente Academia Nacional de Medicina.
Solicitud de separatas al Dr. Otero.
Quiero ante todo agradecer a los organizadores del Congreso de AEXMUN y particularmente a los promotores de este Simposio por la invitación a participar en el en nombre de la Academia Nacional de Medicina. La Academia se ha venido ocupando de los temas de salud y seguridad social en el país aún antes de fundarse el Instituto de Seguros Sociales, y ha propuesto y seguido con mucho interés las disposiciones fijadas por la Asamblea Nacional Constituyente que acaba de tratar en forma por demás brillante el Dr. Antonio Yepes.
Tendríamos que comenzar por analizar, así sea brevemente, las proyecciones futuras para la salud en Colombia y especialmente en la primera y la segunda décadas del siglo XXI. Es de esperar que el índice de crecimiento demográfico continúe por debajo del 1.9 por ciento actual, lo cual, al tiempo que reducirá la presión sobre los sectores materno-infantil y pediátrico, traerá como consecuencia mayor recargo de los costos de salud hacia la población gcriátrica, por encima del promedio de vida de 64 años. Este fenómeno, que ya se está viviendo, incide sobre los costos de seguridad social no sólo en lo que a atención en salud se refiere, sino también en lo que respecta a invalidez, vejez y muerte.
En cuanto a las proyecciones en salud de la población colombiana tendremos que referirnos a las mencionadas por Francisco Yepes y colaboradores en su libro "La Salud en Colombia" editado en 1990 (1). Objetivo primordial será el de mejorarla salud de los niños, disminuyendo la mortalidad infantil a por lo menos 20 por 1000 y la de los niños de uno a cuatro años a por lo menos uno por 1000, con estrategias dirigidas a disminuir la incidencia de problemas perinatales, la frecuencia y letalidad de enfermedades transmisibles, lo mismo que la de accidentes. Similares estrategias se deberán seguir en los comprendidos entre los cinco y los 14 años, añadiendo los cuidados dentales y de órganos de los sentidos; para las edades comprendidas entre los 15 y 44 años, se recomienda:
a. Disminuir la incidencia, letalidad y secuelas del trauma y la violencia.
b. Disminuir la incidencia y letalidad del cáncer genital femenino, de tráquea y de pulmón.
c. Disminuir la incidencia de complicaciones de la gestación, parto y puerperio.
d. Prevenir y tratar oportunamente las afecciones cardiovasculares.
e. Disminuir y tratar la incidencia y secuelas de las enfermedades de transmisión sexual.
Esas mismas estrategias se extienden a las edades por encima de los 45 años, haciendo énfasis en los cuidados geriátricos, las enfermedades degenerativas y la prevención de accidentes para proporcionar una adecuada calidad de vida, garantizando también el derecho a morir dignamente. Para ello recomiendan estrategias basadas en la protección y la promoción de la salud, el mejoramiento de los servicios de salud y el desarrollo de las investigaciones biomédicas.
Como obstáculo a dichas estrategias los autores señalan que 43% de la población colombiana (13 millones de nuestros habitantes, que serán probablemente más de 15 para el año 2010) viven en condiciones de pobreza; siete de esos 13 millones localizados en áreas rurales, muchas de ellas lejanas o inaccesibles; por otra parte, anotan cómo la participación del gasto público en los sectores sociales ha venido disminuyendo y lo seguirá haciendo a menos que se tomen medidas verdaderamente extraordinarias, ya que, como ellos mismosanotan, cerca de 70% de la población colombianaestá bajo la responsabilidad del subsector oficial directo y los servicios prestados por este son insuficientes, inoportunos y poco eficientes.
Además, la población más pobre y de más bajosrecursos económicos encara problemas de acceso a los servicios asistenciales y a los medicamentos por su alto costo: el gasto privado en salud constituye 25% del gasto de los pobres; representandolos medicamentos, 68% de ese gasto en salud. Si aello añadimos el aumento universal de los costos de atención en salud, especialmente en el grupo etáreo mayor de 45 años, el deterioro de las condiciones medioambientales, el aumento de la violencia por factores como la guerrilla y el narcotráficoy la crisis financiera, técnica y administrativa de la mayoría de los hospitales públicos colombianos,tenemos un panorama bien sombrío que ni siquiera medidas bien intencionadas, como han sido las anterionnctite descritas o las incluidas en la Ley10 de 1990, serán suficientes para solucionar.
Frente a estos retos, el país cuenta con seis elementos que ha analizado muy bien en su libro el Dr. Rodrigo Bustamante (2), anterior director del Instituto de Seguros Sociales, y que englobaríanlo que él señala como el conjunto de una posible "seguridad social", a saber:
La asistencia pública, o sea la prestación deservicios -por parte del Estado-a la poblaciónen general: como lo hemos dicho arriba, esapoblación 1. en ningún caso será menor del 70%de nuestros habitantes.
2. El Seguro Social propiamente dicho, orientadoa los trabajadores del sector privado y el cual desafortunadamente no cubre más allá del 17% de nuestra población.
3. La Previsión Social en sus diversas modalidades (nacionales, departamentales, municipales, de diversas empresas, etc.) la cual cubre ensalud y otras materias a los trabajadores delEstado.
4. El subsidio familiar, cuya proyección básica esla protección de la familia y que comprende la salud de los familiares no cubiertos por seguro o previsión social-pero que incluyeaspectos como recreación, vivienda, víveres ysubsidios en efectivo.
5. Otros tipos de asistencia social a menores o atrabajadores, que proveen instituciones comoBienestar Familiar y el SENA.
6. La atención médica privada, ya sea directamente, ya sea a través de modalidades de seguros como los de "medicina prepagada" queestán adquiriendo mayor prevalencia en el país,especialmente entre las clases económicamentepudientes, que tratan así de cubrirse de los desmesurados costos de hospitalización y delas tecnologías diagnósticas y terapéuticas cadavez más onerosas. Recordemos de nuevo que los cinco últimos sistemas mencionados no cubren más allá del 25% de nuestra población; dicho en otras palabras, más del 70% de la misma está desprotegida, a merced únicamente de los servicios que pueda brindarle el Estado.
Todo ello hace que se mire hacia los sistemas integrales de seguridad social del Estado como una posible solución futura para los problemas desalud. Sin embargo, mirando la bola de cristal delfuturo -que otra cosa no se puede hacer en estaintervención mía-surgen más interrogantes querespuestas, algunos de los cuales espero sean resueltos por los próximos ponentes. Una, señaladapor los autores arriba mencionados, es la carencia de una política gubernamental de seguridad socialextendida a todos los sectores. Aunque una política de salud se encuentra tímidamente esbozada tanto en la Ley 10 de 1990 como en la nueva Constitución (1991), aún se tropieza con los problemas deuna verdadera integración de los diversos sectoresen el sistema nacional de salud, por una parte, ypor la otra el saber cómo van a financiarse, y si son suficientes la nueva distribución del situado fiscal y las rentas de los municipios. Ya sabemos que el Seguro Social cubre solamente 17% de la población representada en los trabajadores del sector privado y cuyas cotizaciones apenas si alcanzan a cubrir las deudas progresivamente acumuladas en el sector de invalidez, vejez y muerte(IVM).
Habría que pensar, como creo que es la idea de su actual directora, en la extensión progresiva del cubrimiento del seguro con mayores cotizaciones por parte de otros sectores del trabajo y de los trabajadores independientes, lo cual podría ir alcanzando paulatinamente a los del sector rural, hoy por hoy los más desprotegidos.
Hay quienes inclusive piensan que debería haber una separación completa de la parte de salud de la parte pensional IVM, para evitar que las deudas de la una arrastren a la otra, aunque, en mi opinión, las dos deberían seguir bajo una misma cabeza. Otra posible alternativa sería la de unificar los otros sectores mencionados (como la previsión social y el subsidio familiar) de suerte que todos aportaran a un gran sistema que cubriría tanto a trabajadores como a sus familiares y a los servidores del Estado. Aquí podría intervenir también el sector privado no sólo como aportante sino como administrador, aunque esto caería dentro de la llamada "privatización" que no me corresponde a mi discutir en este momento.
De todos modos, la extensión de la cobertura necesitaría a su vez una considerable ampliación del recurso humano y de la infraestructura, aun cuando sería cada vez más necesaria y aconsejable la contratación, a precios justos y pagos oportunos, con entidades dispensadoras de salud altamente calificadas en todo el territorio nacional.
Sin embargo, la sola alza de los costos de salud a nivel mundial y sus proyecciones futuras es algo que debe preocupar a todos los gobiernos y a todas las administraciones. El caso de los Estados Unidos (que por su influencia científica y tecnológica muchos tratamos malamente de imitar) es un ejemplo inquietante: se considera que es el sistema de salud más costoso del mundo, que gasta en el cuidado de salud de una persona 171 % más que Inglatera, 124% más que Japón, 88% más que Alemania y 38% más que Canadá. En los cinco años, entre 1985 y 1990, esos costos aumentaron en 42%, y ese porcentaje de crecimiento es mayor que lo observado en el costo de alimentos, vivienda o transporte. Los costos de salud representan 11.5% del producto nacional bruto y se cree que para final de la década llegarán a representar el 15%.
A pesar de todo ello, no es el mejor sistema de salud del mundo: los Estados Unidos ocupan el puesto número 12 en expectativa de vida, por debajo de Japón, Italia, Francia y los países escandinavos; ocupan el número 22 en la escala de mortalidad infantil y el 24 en la del porcentaje de niños nacidos con adecuado peso al nacer. Se considera que, entre las naciones industrializadas, los Estados Unidos y Sudáfrica son los únicos que no disponen de una accesibilidad global de atención en salud para todos sus ciudadanos. Se estima que 33 millones de sus habitantes (principalmente aquellos de las llamadas "minorías étnicas", en especial negros e hispanos) carecen por completo de un sistema de seguridad social en salud. De ahí que se esté mirando desesperadamente a otros modelos, particularmente a los de Canadá e Inglaterra, como una posible solución, que aún con los cálculos más optimistas no serán aplicables antes de la segunda década del siglo XXI.
Los modelos aplicables a países industrializados no creo que sean, sin embargo, una posible solución para países como el nuestro. Como lo dijimos arriba, parecerían ser de costos más razonables que el de los Estados Unidos, pero aun así, su valor no deja de ser la mitad o una tercera parte de lo que invierte ese país en salud; por otra parte, la misma industrialización significa un número mucho mayor de aportantes, como patronos o como trabajadores, y significa también la percepción de más impuestos por el gobierno central de esos países, que representa el otro gran aportante a la seguridad social.
Creo pues, que el gran desafío que enfrentamos y enfrentarán las generaciones que desembocan en el siglo XXI es el de la financiación del sector salud. Porque no basta la creación de una política estatal de seguridad social que englobe los aspectos esenciales, preventivos y curativos, de una salud integral para todos los colombianos; nuestra legislación, antes y después de la Constituyente, está llena de declaraciones generosas que buscan ese propósito como fin primordial, pero sin asegurarle adecuadamente los recursos financieros.
Habría que buscar, como lo sugirió el Dr. Adolfo de Francisco (otro ilustre ex director del ISS y actual vicepresidente de nuestra Academia) haceya algunos años (3), la asignación de un porcentajedel presupuesto nacional o, mejor, del productonacional bruto, no menor de 10% (acordémonosque en los últimos 15 años ese porcentaje delpresupuesto nacional decayó de 9.6 a 3.4%); ybuscar apropiaciones de otras procedencias distintas de los licores, el tabaco y los juegos de azarque, paradójicamente, son los que han servico siempre para financiar el sector salud.
Por otra parte, creo que una política nacional de seguridad social en salud no se deberá hacer exclusivamente a expensas de los médicos. Ya nuestro gremio viene suficientemente menguadopor la excesiva oferta del recurso humano proveniente de la proliferación de facultades de medicina; a la baja remuneración se unen las amenazas del subemplco y el desempleo. Hay un crecientedescenso en la actividad médica privada a pesarde las tendencias progresivas a la superespecialización; aun así, el médico que debe vivir de unsalario, y especialmente en el sector oficial, seencuentra remunerado muy por debajo de quienes tienen algún acceso a la práctica privada o algunashoras en algún tipo de seguros.
En ciertas especialidades las posibilidades de acciones legales en contra de los médicos por"mala práctica" o negligencia o descuido, estánaumentando progresivamente, llevando al ejercicio de una "medicina defensiva" que es, precisamente, uno de los factores que más ha aumentado los costos de salud en los Estados Unidos.
Las compañías financieras que se han apoderado de los sistemas de medicina prepagada fijansus remuneraciones a un nivel bajo, prefiriendo los procedimientos y la tecnología al acto de pensamiento que es el diagnóstico médico. Y frente a todos estos factores adversos, la sociedad le sigue exigiendo al médico una posición de ser privilegiado dentro de la misma, aun a sabiendas de que esos privilegios están cesando paulatinamente.
Por eso el desarrollo futuro de una política deseguridad social en salud deberá llevar consigopreparación y adecuación del recurso humano, nosólo en medicina práctica sino en salud pública einvestigación, que forman los tres pilares de unaadecuada atención. De este tema se ocupará el Dr.Bozón en la ponencia siguiente (4).
Puede que mis predicciones, como mucho de loque hoy se refiere al siglo XXI, suenen un pocoapocalípticas, pero no he hecho otra cosa queextrapolar 10 ol5 años desde la dura realidad enque vivimos. Corresponde a grupos talentosos como éste de AEXMUN, que congrega las viejas junto a las nuevas generaciones de médicos egresados de nuestra máxima universidad, el seguirrecabando en estos aspectos y mirar en qué formase puede transformar ese futuro que ya se nos vinoencima.
Muchas gracias.
This is a review of the history, present and future of health in the wide field of Social Security in Colombia. Several documents are minutelydiscussed, and based upon them a prediction ofthe future is made.
1. Yepes FJ y col. La Salud en Colombia. Bogota, Minsalud-DNP, 1990 (2 volúmenes).
2. Bustamente R. La gerencia moderna aplicada al sector público-ISS 1987-1990. Bogotá, Imprenta ISS-CAN, 1990.
3. De Francisco A. La Salud y la Seguridad Social. Conferencia (mimeógrafo) Bogotá, 1977.
4. Bozón E. Educación médica y seguridad social. V Congreso de Aexmun, Bogotá, agosto 1991.