Figura 1. Registro mediante polígrafo de 3 canales.
Darío Echeverri, Carlos Morillo, Ricardo Bohórquez, Mónica Jaramillo, Pedro Moreno,
Andrés Díaz, Rafael González
Dr. Darío Echeverri A.: Especialista en Medicina Interna, Universidad Nacional, Especialista en Cardiología, Universidad Militar Nueva Granada;Drs. Carlos Morillo, Ricardo Bohórquez, Mónica Jaramillo, Pedro Moreno, Andrés Díaz, Rafael González: Servicio de Cardiología Hospital Militar Central, Laboratorio de Fisiología, Escuela Militar de Medicina, Santafé de Bogotá.
Solicitud de Separatas al Dr. Echeverri.
La evaluación del sistema nervioso autónomo (SNA) viene recobrando importancia en las diferentes áreas clínicas. Mediante un polígrafo de cuatro canales realizamos la valoración del SNA en 31 personas sanas, con un registro continuo y 110 invasivo de la presión arterial,frecuencia cardíaca y pulso. Practicamos un valor en reposo antes de cada una de las siguientes pruebas: inspiración profunda, hiperventilación, masaje carotideo, prueba de frío en cara, prueba de ejercicio isométrico, cambios de posición y maniobra de Valsalva.
Las cifras obtenidas para nuestra población son semejantes a las ya descritas. Llama la atención que 61 % de las personas asintomáticas podrían tener un grado de disautonomía "leve".
El sistema nervioso autónomo (SNA) continúasiendo uno de los grandes olvidados en al evaluación clínica integral del paciente a pesar de serórgano blanco importante en patologías endocrinas(diabetes mellitus), cardiovasculares (infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca, síncope,hipersensibilidad del seno carotideo, prolapso devalva mitral, síndrome de QTc prolongado), neurológicas (síndromes hipotalámicos,disautonomía familiar, insuficiencia autonómicacon atrofia múltiple, enfermedad de Parkinson,mielopatías, etc) gastrointestinales y -urológicas (colon irritable, priapismo, vejiga neurogénica), ypor drogas (neurotóxicas, sedantes, bloquedoresganglionares) (1-24).
Son varios los motivos por los cuales existeesta omisión en la valoración clínica, y entre los más comunes están el poco conocimiento de laneuro anatomía, la dificultad en realizarlas pruebasde valoración y la poca sensibilidad y especificidad de cada una de ellas en forma aislada. Se han descrito más de 30 pruebas clínicas de valoración del SNA, y están casi ausentes, a pesar del gran número, en la rutina del examen físico.
Con el ánimo de evaluar la modulación de SNA (simpático y parasimpàtico) sobre el sistema cardiovascular (SCV), realizamos mediante monitoreo no invasivo, fácil de practicar, sin riesgos y en forma reproducible, la valoración del SNA de manera global en una población de personas asintomáticas en nuestro hospital.
Ingresaron a nuestra observación personas sanas y asintomáticas, sin historia de enfermedad neurológica, cardiovascular, endocrina, urológica, ni consumo de drogas con efecto sobre el SNA almomento del examen.
Previa información detallada y aceptación de las maniobras a las que se someterían los pacientes, en el Laboratorio de Fisiología de la EscuelaMilitar de Medicina, mediante un polígrafo decuatro canales marca GRASS, se les realizó monitoreo continuo, no invasivo, reproducible ycon mínimos riesgos, de la frecuencia cardíaca, presión arterial y onda de pulso durante el estado de reposo, inspiración profunda, hiperventilación,masaje carotideo, prueba de frío en cara, prueba de ejecicio isométrico, maniobra de Valsalva ycon los cambios de posición.
Estado de reposo: Con el paciente en decúbito supino se le realiza monitoreo electrocardiográficocontinuo en derivación DII a velocidad de 5 mm/seg. Además se utiliza un transductor de los ruidosde Korotkoff localizado sobre la arteria branquialderecha, un tensiómetro con manguito aneroidepara medirlas presiones arteriales (P.A.) sucesivas y un fotopletismógrafo de pulso sobre el dedo índice derecho, permitiendo el registro de la ondade pulso simultánea con los datos anteriores (Figura 1).
Figura 1. Registro mediante polígrafo de 3 canales.
Maniobra de inspiración profunda: Permite la evaluación del SNA parasimpático aferente, central y eferente con la inspiración profunda ysostenida por 10 a 15 segundos, la cual genera unincremento del tono vagal, manifestado porbradicardia sinusual. Consideramos como normal un índice de inspiración profunda (frecuencia cardíaca FC máxima/ frecuencia cardíaca mínima)mayor o igual a 1.2 (17-19,24).
Hiperventilación: Permite también la evaluación de las vías autonómicas parasimpáticas centrales y perféricas. Se manifiesta por arritmiasinusual con aumento de la frecuencia cardíaca durante la espiración y reducción durante la inspiración. El paciente realiza respiraciones profundas con frecuencia de seis por minuto permitiendo el registro de Fe y PA. Consideramos normal un descenso de la PA sistólica de 10 a 20 mmHg (17,24).
Masaje carotideo: Una vez descartada patología vascular sobre arterias carótidas (ausencia de soplos y pulsos normales), se le practica compresión sostenida a nivel del glomus carotideo porespacio de 15 segundos en forma unilateral conregistro permanente de la frecuencia cardíaca y lapresión arterial. Esta compresión se realiza tantoal lado derecho como al izquierdo.
El estímulo de barorreceptores genera un reflejo vagal manifestado por bradicardia sinusal con reducción de 10 a 20 latidos por minuto y reducción de la presión arterial sistólica de 10 mmHg. Estas respuestas pueden ser más acentuadas con la edadavanzada (Figura 2) (16,24).
Figura 2. Registro durante masaje carotídeo.
Prueba de frío en cara: Consiste en la aplicación bilateral de un estímulo sobre las ramas oftálmicas del nervio trigémino a nivel de las sienesdel paciente por 60 segundos.
La vía neuroanatómica consiste en un reflejo donde los receptores son las ramas oftálmicas,continúa el estímulo por una vía aferente simpáticay parasimpàtica terminando en los órganos efectores corazón y vasos sanguíneos, manifestándose como bradicardia con reducción de 10 a 20 latidos por minuto y aumento de la presiónarterial sistólica de 15 mmHg. (16,17,20).
Prueba de ejercicio isométrico: Consiste en la realización de un ejercicio isométrico sostenido, mediante la compresión de una argolla de cauchocon la mano izquierda, por 15 a 20 segundos,permitiendo evaluar la respuesta adrenérgica alejercicio por cambios de aumento de la FC entre20 y 30 latidos y aumento de la presión arterial sistólica de más de 15 mmHg (Figura 3) (1-3, 18,19).
Figura 3. Registro durante el "hand grip test".
Maniobra de Valsalva: Es considerada una de las maniobras de mayor utilidad en la valoración del SNA. Permite el registro del comportamientode la FC como resultado de reflejos autonómicossimpáticos y parasimpáticos luego de estímulo debarorreceptores con los cambios de presión intratorácicos, con la espiración sostenida a presiónde 40 mmHg por 15 segundos. Se evidencian lasdiferentes fases y se logra el índice de Valsalva al dividir la frecuencia cardíaca máxima durante la fase tres o de máximo esfuerzo y la frecuenciacardíaca mínima durante la fase cuatro o de liberación. Consideramos normal un índice mayor oigual a 1.38 (Figura 4) (1-3,18-20, 22,23).
Figura 4. Registro durante la maniobra de Valsalva.
Cambios de posición: Permite la evaluación de la respuesta nerviosa simpática con los cambios súbitos de posición al ponerse de manifiestotaquicardia sinusal refleja luego de hipotensión.Se considera normal el aumento de la FC mayor oigual a 20 latidos, con caída de la presión arterialsistolica en menos de 20 mmHg e índice de relación (30:15) mayor o igual a 1.04 (Figura 5)(13,18,19).
Figura 5. Registro durante cambios de posición.
Ingresaron a nuestro estudio 31 personas entrelos 17 y los 80 años de edad, 17 de Sexo masculinoy 14 del femenino. A todos se les realizaron las seis pruebas descritas. No se presentaron complicaciones y la principal molestia fue cefalea transitoria luego de la aplicación de hielo en la pruebade frío en cara. El tiempo promedio en la valoración de cada paciente fue de 25 minutos. Durante la inspiración profunda obtuvimos un índice entre1 y 1,6 con promedio de 1,18; mostrando tendencia a disminuir con la edad (1,39 en menores de20 años y de 1,0 en mayores de 60 años). En lahiperventilación obtuvimos descenso de la presiónarterial de 0 a 25/0 a 2 mmHg y en promedio 7,41/1,94 mmHg, también con tendencia a reducciónen la edad avanzada.
Con el masaje carotídeo registramos reducciónde la FC entre 5 y 47 latidos por minuto. En elizquierdo entre 5 y 47 con promedio de 14,8latidos, y en el derecho entre 5 y 36 con un promedio de 14,6 latidos. También la respuesta fuemenor en mayores de 60 años.
La prueba de frío en cara mostró reducción dela FC de 8 a 33 latidos con promedio de 16,3 yaumento de la PA de 3 a 24 mmHg con promedio de 13,9 mmHg, y respuesta menor en mayores de60 años (reducción de la FC de 6,3 latidos por minuto).
Con la prueba de ejercicio isométrico existió aumento de la FC entre 1 a 25 latidos, en promedio 13,3 por minuto y aumento de la PA de 1 a 35/1 a 20 mmHg con promedio de 13,7/3 mmHg, sin diferencias importantes relacionadas con la edad.
Durante la maniobra de Valsalva el índice se encontró entre 1.25 y 2.4 con promedio de 1.67. No hubodiferencias con la edad. Con los cambios de posición lareducción de la PA se registró entre 1 a 30/1 y a 1/15mmHg en promedio 11,7/2,1 mmHg y el índice entre 1y 2 con promedio de 1,31. Con la edad es evidente que existe mayor tendencia a la hipotensión y a reducir la respuesta taquicárdica (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados de la evaluación de la función autonómica
en personas asintomáticas, comparados con las cifras
sugeridas en las referencias.
Con los parámetros inicialmente considerados por nosotros como normales, de acuerdo con estudios previos en otras poblaciones (17,19,20,24),documentamos once pacientes con disautonomíaparasimpática (35,4%), dos con disautonomía simpática (6,4%) y seis con disautonomía mixta(19,3%) para un total de 61,1% de nuestra población con algún grado de trastorno en la respuestacardiovascular a estímulos autonómicos (Tabla 2).
Tabla 2. Disautonomía en 31 personas asintomáticas de
acuerdo con valores normales de referencia
La evaluación del SNA tradicionalmente ha sido del dominio del neurólogo, sin embargo consideramos que con la evaluación de la respuestacardiovascular a diferentes pruebas (inspiraciónprofunda, hiperventilación, masajes carotideos, prueba de frío en cara, prueba de ejercicio isométrico, maniobra de Valsalva, cambios de posición) podemos valorar la integridad anatómica y funcional del SNA en forma global, rápida, no invasiva, con mínimos riesgos y reproducible. Aldocumentar anormalidad, podemos hacer una orientación del cuadro clínico y considerar luegoestudios más profundos y sofisticados, con mayor sensibilidad y especificidad (administración de fármacos, prueba de sudor, reflejos, etc.) que implican mayor tecnología, experiencia, recursos ypor qué no, más riesgos para el paciente.
La realización de las seis maniobras descritas a 31 personas consideradas sanas mediante los parámetros descritos como normales, mostro en61,1% de los casos alguna anormalidad en la respuesta cardiovascular a estímulos autonómicos, principalmente de tipo parasimpàtico (35,4%).
Creemos que el comportamiento de la respuestacardíaca y presora a estos estímulos en nuestra población de acuerdo a la técnica empleada tiene cifras menores, pero con comportamiento fisiológico muy semejante al descrito en la literatura.
La valoración de la función autonómica de esta manera en nuestro hospital ha permitido el estudio complementario de pacientes con síncope, diabetes mellitus, síndrome de QTc prolongado, prolapso de válvula mitral, enfermedad de Parkinson; además en algunos pacientes con infarto reciente del miocardio y arritmias ventriculares, nos ha permitido realizar diagnósticos y seguimiento clínico de entidades, siendo actualmente un estudio común en la valoración de pacientes con probable compromiso del SNA.
Evaluation of the autonomous nervous system (ANS) has recovered significance in several clinical settings. By using a four channel polygraph, 31 asymptomatic healthy volunteers were evaluated; the results obtained are the subjetct of this report. A continous non-invasive recording of arterial blood pressure, heart rate, and pulse wave was obtained at rest and during the following maneuvers: deep inspiration, hyperventilation, Valsalva, cold face test, hand grip, carotid body massage and changes in body posture. The results are compared with those previously reported in the literature. It should be emphazised that 61 % of these healthy volunteers could have had a slight degree of disautonomy.
Al Laboratorio de Fisiología de la Escuela Militar de Medicina de la Universidad Militar Nueva Granada.
1. Mitsuake A, Takeshita A, Kuroiwa A, Nakamura M. Usefulness of the Valsalva maneuver in management of de long QT syndrome. Circulation 1981; 63: 1029-1034.
2. Ewing D J, Clarke BF. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. Brit Med J 1982; 285: 916-918.
3. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Assesment of cardiovacular effects in diabetic autonomic neuropathy and prognostic implications. Ann Intern Med 1980; 92: 308-311.
4. Watkins PJ, Mackay JD. Cardiac denervation in diabetes neuropathy. Ann Intern Med 1980; 304: 307.
5. Kosinski EJ, Krolewski AS. Effect of diabetic autonomic neuropathy on coronary blood flow regulation. Circulation 1989; (abst) 11-13:89.
6. Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor (vasovagal) syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89: 403-412.
7. Walter PF, Crawley S, Dorney E. Carotid sinus hipersensitivity and syncope. Am J. Cardiol 1978: 42: 396-403.
8. Davies AB, Stephans MR, Davies AG. Carotid sinus hypersensitivity in patiens presenting with syncope. Brit Med J 1979; 42: 583-586.
9. Almquist A, Gornick Ch, Benson W, Dunningan A, Benditt D. Carotid sinus hypersensitivity: evaluation of de vasopressor component. Circulation 1985; 71: 927-936.
10. Gaffney FA, Karlsson ES, Campbell W, Schutte JE, Nixon JV, Willerson JT, Blomquist G. Autonomic dysfunction in women with mitral valve prolapse syndrome. Circulation 1979; 59: 894-901.
11. Brown KF, Zipes DP, Heger JJ, Prytowsky EN. Influence of de autonomic nervus system on the QT interval in man. Am J Cardiol 1982; : 1099-1103.
12. Moss AJ, Schwartz PJ, Carmpton RS, Locati E, Carleen E.The Long QT syndrome: a prospective internacional study. Circulation 1985; 71: 17-21
13. Jackmen WM, Friday KJ, Anderson JL, Aliot EM, Clarck M, Lazzara R. The long syndromes: a critical review, new clinical observations and a unifying hypotesis. Prog Cardiovasc Dis 1988; 31: 115 172.
14. Almquist A, Goldenberg IF, Milstein S, Chen X, Chen My, Hansen R, Gornick CHC, Bendit DG. Provocation of bradycardia and hypotension by isoprotenol andd pright posture in patiens with unexplained syncope. N Engl J Med 1989; 320: 346-351.
15. Strasberg B, Rechavia E, Sagie A, Kusniec J, Mager A, Sclarovsky S, Agmon J. The head-up tilt table test in patients with syncope of unknown origen. Am Heart J 1989; 118: 923-927.
16. Smith LLH, Thier SO. Sistema Nervioso Autónomo en: principios biológicos de la enfermedad. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 2 ed.; 1989: 1017-1032.
17. Henrich WL. Autonomic insufficiency. Arch Interm Med 1982; 142: 339-344.
18. McLedod JG, Tuck RR. Disorders of the autonomic nervus system: Part 1. Pathophysiology and clinical features. Ann Neurol 1987; 21:419-430.
19. McLedod JG, Tuck RR. Disorders of the autonomic nervus system: Part 2. Investigation and treatment. Ann Neurol 1987; 21: 519-529.
20. Khurana RK, Watabiki S, Hebel JR, Nelson E. Cold Facer test in the assessment of trigeminal -brainstemvagal function in humans. Ann Neurol 1980; 7:144-149.
21. Wieling CB, Van Brederode JF, Hond A, Rijk LG, Dunning AJ. Mechanism of initial heart rate response to postural change. Ann J Physiol 1982; 243: H676-H681.
22. O'Brien IA, O'Hare P, Corral RJ. Heart rate variability in healthy subjetcs: effects of age and the derivation of normal ranges for test autonomic function. Br Heart J 1986; 55: 348-354.
23. Ewing DJ, Kerr F, Murray A. Interaction between cardiovascular responses to sustained hangrip and Valsalva manoeuvre. Br Heart J 1976; 38: 483-490.
24. Sebel BE, Roberts R. Hypotension and syncope in: heart disease. In: Eugene Brandwald, Ed. A texbook of cardiovascular medicine. Philadelphia: WB Saunders Company; 1988: 884-895.