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Dr. Carlos Alberto Camacho Palacios: Docente Cirugía General, Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional. Santa Fe de Bogotá.
Objetivo: reunir las características, que permiten reconocer los pacientes con hemorragia de vía digestiva alta (HVDA) por úlcera péptica que presentan mayor o menor riesgo de resangrado y mortalidad (grupos A, Β o C) y establecer un manejo selectivo en cuanto al lugar de hospitalización, Hemostasia endoscópica (HE), necesidad de cirugía, tratamiento médico y cuándo dar de alta.
Fuentes de los datos: el
Medline (1990 a 1997 ) y el
SurgAmLine (1987 a 1996)
encabezado por la palabra "hemorrhage" seguido por su
componente "digestive" (restringido al idioma inglés).
Selección de los estudios: la
búsqueda inicial llevó a 282
estudios, entre los cuales se
tuvo en cuenta artículos de
revisión, estudios observacionales y metaanálisis.
Se incluyeron 86
artículos.
Extracción de los datos: para
los factores de riesgo se tuvo
en cuenta sólo los que tenían
significación estadística (para
un nivel de 5%).
Resultados de la síntesis de
datos: los factores más
importantes que afectan
adversamente el pronóstico
de los pacientes con HVDA
son: el resangrado y las enfermedades intercurrentes
serias. Ciertos parámetros
tanto clínicos como
endoscópicos son útiles para
predecir el resultado de la
HVDA.
Conclusiones: en la
valoración inicial podemos
clasificar a los pacientes en
tres grupos: A (alto riesgo)
pacientes con alta
probabilidad de resangrado; Β (bajo riesgo) paciente
joven, estabilidad
hemodinámica, sin
enfermedad intercurrente,
Forrest III, úlcera menor de
1 cm, prepilórica y Doppler
negativo y C (riesgo
intermedio) puede albergar a
los casos Forrest Ib y IIb
(coágulo adherente,
rezumamiento).
Cada grupo de acuerdo con
su comportamiento, tiene un
enfoque endoscópico y
quirúrgico diferente.
Es necesario realizar estudios
en los pacientes del grupo A comparando HE repetida con
HE más cirugía electiva
temprana.
La mortalidad debida a HVDA por úlcera péptica se ha reducido en la actualidad en centros especializados hasta 2% a 6% (previamente era de 10 a 20% (1). Es difícil disminuirla aun más, debido en parte al incremento de pacientes mayores de 60 años que sangran, muchos de los cuales tienen enfermedades subyacentes complicadas y al aumento del consumo de aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides (AINE). En general se considera que la mortalidad se ha mantenido en los últimos 50 años entre 6% y 10% (2-5).
Las hospitalizaciones por HVDA
debida a úlcera duodenal han disminuido
ligeramente en los Estados
Unidos, mientras que las
causadas por úlcera gástrica se
han duplicado (6).
La HVDA es más frecuente en
hombres que en mujeres (2:1),
pero las mujeres predominan
entre mayores de 60 años.
Más de la mitad de los casos de
HVDA son debidos a úlcera péptica.
Un 75 a 80% de éstos dejan
de sangrar espontáneamente
(Grupo B ) (3), mientras que en
20 a 32% restante el sangrado es
persistente o presenta resangrado
(7). Este grupo de alto riesgo grupo A) debe ser identificado
rápidamente de acuerdo con sus
características clínicas y endoscópicas,
porque requiere
reanimación en la Unidad de
Cuidado Intensivo, intervención
endoscópica o quirúrgica.
Se realizó una búsqueda inicial
en el Medline (1990 a 1997) y
en el SurgAmline (1987 a 1996)
encabezando con la palabra "hemorrhage" seguido por su
componente "digestive" y se limitó
al lenguaje inglés. También
se tomaron algunas referencias
de bibliografías de artículos de
revisión. Se excluyeron los artículos
de hemorragia digestiva
de causa diferente a úlcera
péptica (várices esofágicas) y hemorragia
en niños. La búsqueda
inicial fue de 282 de donde se
seleccionaron 86 artículos.
Se tuvieron en cuenta estudios de revisión, observacionales y
metaanálisis, clasificándolos de
acuerdo con los diferentes tópicos
relacionados con el tema,
como etiología, factores de riesgo
y controversias en cuanto al
tratamiento.
Etiología
La úlcera péptica es la causa de cerca de 50% de la HVDA, mientras que las erosiones gástricas pueden causar 1 á 19% (8) (Tabla 1).
Se encuentran múltiples lesiones
y sangrado activo en un tercio de
los casos. En poblaciones urbanas
con alto grado de alcoholismo
hay mayor proporción de
várices y erosiones gástricas (9-
11). Pacientes con várices esofágicas,
34 a 81% presentan sangrado
de lesiones no varicosas (5).
La hematemesis o melena se
presentan en 20% de los pacientes con cáncer gástrico, una
franca hemorragia gastrointestinal
es poco común y se asocia
más con leiomioma o leiomiosarcoma.
El cáncer gástrico
produce 1 a 5% de los casos de HVDA (12).
Otras lesiones que sangran (no varicosas) se presentan con una frecuencia de menos de 1 a 2% y son angiomas, lesión de Dielafoy, hemobilia, la fístula aortoentérica, esofagitis y úlcera de Barrett. En el estómago en sandía (ectasia vascular antral) el sangrado es generalmente oculto (13, 14). Casos aun más raros como la fístula duodenoporta, puede ser una complicación de la enfermedad péptica ulcerosa (15).
En pacientes anticoagulados no
es conveniente atribuir siempre
la HVDA a exceso de anticoagulación,
en el 50% de los casos es
causada por úlcera péptica (16.
17). Las malformaciones arteriovenosas
gastroduodenales ocurren
más en ancianos con patologías
asociadas como falla renal
crónica, estenosis aórtica,
esclerodermia o falla pulmonar crónica. (18, 19).
Las gastritis y úlceras por estrés
pueden llevar a sangrado o perforación
y se asocian a disfunción
multiorgánica (20-21). En
pacientes con SIDA, 40% de las
HVDA son por causa diferente
de la infección por VIH (22).
Síntomas
Los síntomas más frecuentes son: hematemesis 46 a 58%. melena 45 a 71 %. hematoqueszia 10 a 34%, dolor 40%, síncope 17 a 24%, choque 18%. náuseas y vómito hasta en 46% de los pacientes. Drenaje en la SNG en cuncho de café en 19% de los casos (10, 11, 23).
Más de un tercio de los pacientes
con úlcera duodenal son asintomáticos.
El dolor parece estar más
relacionado con espasmo en el
sitio de la úlcera que con la irritación
por ácido; los pacientes con
deformidad del bulbo duodenal
hacen menos espasmo y
dispepsia. La hemorragia ocurre
en forma similar entre los pacientes
con o sin dispepsia (24).
Los pacientes más jóvenes tienen
más historia de dispepsia que
los mayores de 60 años (25).
Evaluación
En pacientes con hematoqueszia sin hematemesis, el aspirado por sonda nasogástrica (SNG) es claro en 16% con lesión duodenal o gástrica: tiene baja especificidad y sensibilidad para diagnóstico de HVDA (11, 26).
La endoscopia hace el diagnóstico
etiológico en HVDA hasta
en 95% de los casos (11, 27).
Según Forrest y colaboradores
la probabilidad de diagnosticar
la fuente de sangrado depende
del tiempo en que se realice la
endoscopia. Antes de 24 h se
diagnostica la fuente de sangrado
o sitio de hemorragia reciente
en 78%, luego cae 66% y al
tercer día es de 32%. Es ideal
realizar la endoscopia al ingreso
del paciente, ya que la probabilidad
diagnóstica se incrementa
al efectuarla antes de 12 h de
aparición del sangrado (11).
El lavado gástrico por SNG previo
a la endoscopia puede crear
artefactos que se pueden confundir
con malformaciones
vasculares y a pesar de utilizar
sondas de buen calibre, éstas no
pueden evacuar grandes coágulos
(26). El lavado gástrico con
solución salina fría no tiene efecto
hemostático y puede producir
hipotermia, neumonía y prolongación del tiempo de coagulación;
no es necesario para la
visualización endoscópica en la
mayoría de los pacientes (7).
La endoscopia es urgente luego
de la reanimación: en pacientes
con sangrado activo o con signos
de hipovolemia (la endoscopia
se hace, en la ruta a cirugía,
o intraoperatoria). También
en aquellos en que el grupo sanguíneo
es raro o no aceptan transfusión
(26-29). Para pacientes de
alto riesgo la endoscopia debe
realizarse antes de 2 h (28).
La angiografía se utiliza cuando
el diagnóstico es cuestionable o
inexacto con métodos endoscópicos
y en pacientes que no
son candidatos a cirugía ( embolización)
(22). La gammagrafía
con glóbulos rojos marcados tiene
baja especificidad y sensibilidad
en el diagnóstico de la
HVDA (30-33).
Factores que aumentan la mortalidad
En la HVDA las enfermedades
subyacentes son la mayor causa
de muerte (70%). seguida por
sangrado (44%) y complicaciones
quirúrgicas (13,7%).
Pacientes con enfermedad renal,
hepática, del sistema nervioso
central o pulmón tienen mayor
riesgo de morir si presentan una
HVDA. La falla cardíaca congestiva,
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la falla renal
crónica o la historia de enfermedad
maligna previa se asocian con
una mortalidad posoperatoria
mayor de 50% (34). La mortalidad
con una o más de estas enfermedades
se aumenta hasta un 23
a 29%, si no están presentes la
mortalidad es del 8,2 a 9,6%. Pacientes
con cinco o seis de estas
enfermedades intercurrentes tienen una mortalidad de 47,1 %.
El sangrado activo. Mayor mortalidad
(16,1% vs 6,7%) y
morbilidad, e implica con más
frecuencia la necesidad de
transfundir más de cinco unidades
de sangre. La persistencia o
recurrencia del sangrado es de
20 a 32% (7). El resangrado aumenta
la mortalidad seis veces
(34). El sangrado persistente tiene
una alta mortalidad, 35 a 44,4% (aumenta la mortalidad
cuatro veces comparado con los
casos en que el sangrado se detiene)
(26). El resangrado luego
de una HE exitosa aumenta la
mortalidad en 35% versus 7%
de los que no resangran (35).
Requerir una cirugía de urgencia. Incrementa la mortalidad
tres veces comparada con
cirugía practicada electivamente
(23,7% vs 8.5%).
Paciente en choque en admisión
o el que requiere una transfusión
de más de cinco unidades
de sangre (34. 36). -La aparición
de sangrado en un paciente
hospitalizado. -La mayoría de
estudios muestran mayor mortalidad
en los pacientes mayores
de 60 años (25).
Si el Apache II es menor de 10
no presenta mortalidad, cuando
el valor es igual o mayor de 11
la mortalidad es de 22% (37).
Los pacientes que presentan sangrado
por estrés en la UCI tienen
una mortalidad del 90%
comparado con 13% de los que
no lo hacen (7). La mortalidad
es más común por la enfermedad
subyacente que por el sangrado
gastrointestinal (38).
Estigmas endoscópicos de sangrado reciente (34).
Las úlceras gástricas que sangran
requieren con más frecuencia
cirugía de urgencia y tienen
peor pronóstico especialmente
por la edad avanzada de los pacientes (39). En úlceras gástricas
proximales (tipo IV), el sangrado
ocurre hasta un 43% de los
casos, generalmente son grandes
(63% de más de 2 cm), están
asociadas a alta mortalidad (40).
En general las úlceras con un
diámetro de 2 cm o más tienen
alto riesgo (41).
En el estudio realizado por
Turner y asociados los mayores
determinantes de un resultado
fatal en HVDA por úlcera
duodenal fueron la presencia de
una enfermedad seria intercurrente
y el resangrado.
Factores relacionados con frecuencia de resangrado
A pesar de la hemostasia endoscópica
exitosa inicial, 10 a 30%
de los pacientes resangran (29,
42). El 95% de los pacientes que
resangran lo hacen antes de las
72 h de la admisión. La mayoría
antes de 48 h (5, 26). Luego de
72 h de haber cedido el sangrado,
el riesgo de resangrado durante
los siguientes siete días es
inferior a 5%. Después de siete
días el riesgo de resangrado es
menor de 1% (5). La frecuencia
de resangrado de la úlcera
duodenal es de 28% y de la
gástrica 24% (28). La mitad de
los resangrados pueden ser
asintomáticos (43).
Predictores clínicos. En la úlcera
péptica el resangrado es común
en: pacientes que al ingreso
presentan choque (1); hematemesis
o hematoquesia (más que
melenas solamente) y sangrado
rutilante por SNG o hemoglobina
menor de 8 g%. (11, 34). Enfermedades
asociadas y el número
de ellas (1,35). Mayores de 60
años. Choque al ingreso (29.39) combinado con hallazgo
endoscópico de vaso visible o
coágulo, uno de los mejores
predictores de sangrado (44).
Para algunos sólo si el choque
está asociado a una edad mayor de 60 años (34). Historia de cirugía
previa para úlcera péptica
y el uso de medicamentos como
los AINES los cuales en la serie
de Gostout estuvieron implicados
en 53% de los casos (28,
45). Pacientes inestables
hemodinámicamente o con
visualización endoscópica incompleta
de la úlcera (23). También
no realizar una segunda
endoscopia electiva para repetir
la HE si es necesaria.
Brearley y colaboradores desarrollaron una fórmula para medir el riesgo de resangrado que tiene como factores: el número de unidades de sangre transfundidas para estabilizar el paciente, la edad, el número de cirugías previas y la concentración de hemoglobina; el grupo catalogado como de alto riesgo resangró en 84% de los casos (46).
Predictores endoscopicos. Los
estigmas de sangrado reciente
(Tabla 2) son la más importante
información predictiva (1). Un
vaso visible que no sangra, en la
base de la úlcera, tienen mayor
riesgo de resangrado (28). Recientemente
se ha visto que 50%
o más no presentan resangrado.
El vaso visible se presenta en
42% de úlceras gástricas y 54% de duodenales. Tiene dos apariencias:
levantamiento pálido
que empuja el piso de la úlcera,
transparente o con un pequeño
coágulo (fisura excéntrica en la
pared de un vaso, cubierta por
un coágulo), tiene un alto porcentaje
de resangrado (90%) y
la otra es una lesión pigmentada
unida al piso de la úlcera con
baja frecuencia de resangrado
(8%). Los vasos visibles de
úlceras gástricas que sangran repetidamente
tienen un diámetro
promedio de 0,7 mm con un
rango entre 0,1 y 1,8 mm. Las
úlceras duodenales que presentan
hemorragia fatal, en ocasiones
contienen arterias de más de
2 mm de diámetro. El vaso
visible desaparece en 45% de
los casos a la observación endoscópica,si se controla a las 24 h.
La mitad de estos pacientes requiere tratamiento quirúrgico y 15% muere. Steffes y Sugawa clasificaron como vaso visible: sangrado arterial, pseudoaneurisma pulsátil o una mancha roja o azul asociada a un coágulo rojo en el cráter ulceroso; 56% de los pacientes con esta descripción resangraron (45).
Sangrado activo (28, 29). Sangrado
arterial. Se define como
sangrado a chorro o que persiste
luego de 5 min de la irrigación
con o sin vaso visible. Puede
formar un coágulo gelatinoso en
la superficie (Tabla 3).
El sangrado por rezumamiento
luego de la irrigación es de significado
variable, si proviene de
un vaso visible, 85% de los pacientes
tendrán un sangrado continuo,
si proviene de un coágulo
adherente lo hará en 14% y de
otros estigmas en 11%.
Chung y colaboradores encontraron
que el resangrado requirió
cirugía de emergencia en 29%
de los pacientes con sangrado de la úlcera por rezumamiento y
en 70% si este era en forma de
chorro continuo.
Saeed y colaboradores utilizan un sistema de calificación para evaluar la posibilidad de resangrado dando valores de cero a cinco, teniendo en cuenta en la etapa preendoscópica tres aspectos: la edad, el número de enfermedades recurrentes y su severidad; mas el puntaje obtenido por otros dos aspectos de la endoscopia: el sitio y los estigmas de sangrado. El promedio del valor total de calificación para los que resangraron fue de 14,2 ± 3,1 y para los que no resangraron fue de 7,9 ± 3,8 (p menor de 0,0001). Los factores preendoscópicos fueron más significativos para predecir resangrado que los factores endoscópicos (42).
Otros factores predictivos (45).
Ulceras grandes, mayores de 1 a
2 cm (29, 41) o localizadas en
pared posterior del bulbo duodenal
(arteria gastroduodenal).
La frecuencia es mayor que las
de la pared anterior 2.2:1,
resangran en 25% (34).
Ulceras altas en la curvatura
menor a menos de 10 cm del
cardias (arteria gástrica izquierda)
(29).
El Doppler positivo en la base
de la úlcera (la señal indica vaso
sanguíneo superficial) implica
resangrado en más de 87%. Con
Doppler negativo rara vez se
presenta resangrado (47, 48).
Pacientes con úlcera duodenal,
historia previa de úlcera péptica,
sangrado previo, historia de
dispepsia mayor de tres meses y
un intervalo corto entre complicaciones ulcerosas previas, tienen
más comúnmente complicaciones
posteriores (49). Algunos
estudios muestran mayor frecuencia
de resangrado en úlcera
gástrica que en la duodenal (39).
Las úlceras prepilóricas rara vez
sangran (7%) (11).
El análisis de regresión logística
multivariado de la serie de
Brullet, pacientes con HE en úlcera
gástrica, mostró que la presencia
de choque hipovolémico,
sangrado activo en la endoscopia,
localización alta de la úlcera
en la curvatura menor y úlcera
mayor de 2 cm fueron las
variables relacionadas significativamente
con la falla de este
tratamiento (29).
Ventajas de la terapia endoscópica
La hemostasia que se logra por
métodos endoscópicos controla
el sangrado activo, previene el
resangrado y disminuye la necesidad
de cirugía de urgencia (1,
47); en la serie de Sugawa la
cirugía luego de la HE fue requerida
sólo en 2,5% de los casos
de úlcera péptica (comparada
con otras series de 11,9% a
40% sin este tipo de intervención
endoscópica). La mortalidad
total fue de sólo 3,7%.
Otros grupos alcanzan una HE
permanente de más de 85% de
los casos (1).
La endoscopia precoz ayuda a
seleccionar los pacientes que se
benefician de cirugía temprana,
tales como aquello con úlcera
péptica con vaso visible y selecciona
también a aquellos en quienes
el manejo no quirúrgico debe
ser más prudente como es el caso
de las lesiones gástricas agudas,
várices y desgano de Mallory
Weiss (9).
En la serie de Pimpl y colaboradores
la mortalidad descendió de
16,9 a 7,1% con HE y cirugía
temprana pero electiva, en pacientes
que fueron considerados
con alto riesgo de resangrado ( 35).
La HE reduce en dos terceras
partes el resangrado y la necesidad
de cirugía de emergencia y,
más importante, reduce la mortalidad
en una tercera parte de los casos (5, 50, 51). Dos
metaanálisis documentan una
disminución significativa de la
mortalidad con el uso de la terapia
endoscópica hemostática
(52).
En la serie de Oxer y colaboradores
utilizando epinefrina más
oleato de etanolamina en pacientes
con vaso visible lograron
una mortalidad de 8,3%
versus 20% en los controles no
inyectados (53).
Brullet y colaboradores trataron
178 pacientes con úlcera gástrica con sangrado, inyectando adrenalina
más polidocanol, y lograron
hemostasia permanente en
87% de los casos, con una frecuencia
de resangrado luego de
la primera inyección endoscópica
de 23,4%; estos pacientes
fueron reinyectados con un
éxito de hemostasia permanente
de 67,7%. El 10% de los pacientes
requirió cirugía por falla de
la HE (29).
El seguimiento de los pacientes
luego de salir del hospital y haberles
practicado HE muestra
una tasa baja de resangrado y la
mortalidad generalmente es por
causas diferentes a las complicaciones
de la úlcera (52).
Aproximadamente en 85% de los
pacientes con sangrado digestivo
agudo, el sangrado cede espontáneamente
(3, 5). Pacientes
con sangrado activo o signos
endoscópicos de sangrado reciente,
deben ser hospitalizados
en la UCI (alto riesgo de
resangrado) (28, 29, 54-56).
Pacientes anticoagulados crónicamente
que presentan HVDA
que compromete su vida, el INR
se puede disminuir parcialmente
a 1,5 -2,5 y hacer HE (16). Es
prudente evitar la hipotermia,
que puede interferir con el proceso
normal de coagulación (11).
No se ha demostrado que los bloqueadores
H2 sean mejores que
el placebo para disminuir el requerimiento
de transfusiones, reducir
el resangrado o disminuir
la necesidad de cirugía, aunque sí
ayudan en la curación posterior
de la úlcera péptica (3,11,57).
Daneshmend y colaboradores
utilizaron omeprazol (80 mg)
endovenoso inicial y luego 40
mg cada 8 h por tres dosis y
posteriormente 40 mg vía oral
cada 12 h hasta dar de alta al
paciente, sin lograr reducción de
la mortalidad, del resangrado o
de requerimientos de transfusión
frente al placebo, en 1.154 pacientes,
aunque sí redujo la aparición
de los estigmas esdoscópicos
de sangrado reciente
(58); sin embargo, este estudio
incluyó todos los pacientes con
sangrado intestinal agudo, sin
considerar su causa o sus factores de riesgo. En el estudio realizado
por Khuroo y colaboradores
(controlado, doble ciego) utilizando
omeprazol (oral 40 mg
cada 12 h) comparado con
placebo en 220 pacientes con úlcera
duodenal, gástrica o del
estoma y signos de sangrado reciente,
confirmados por endoscopia,
encontraron sangrado continuo
o resangrado en 10,9% del
grupo con omeprazol comparado
con 36,4% de los pacientes
que recibieron placebo
(p<0.001). Los pacientes del grupo
de omeprazol requirieron
menos cirugía y transfusiones
para el control de su sangrado
(p<0,001). La diferencia entre la
mortalidad de los dos grupos no
fue significativa (57). Lind y colaboradores
realizaron un estudio
controlado, doble ciego en
333 pacientes con omeprazol en
infusión continua (8 mg/h) las
primeras 72 h y luego vía oral,
comparado con placebo. El grupo
con omeprazol redujo la necesidad
de transfusión, cirugía y
tratamiento endoscópico (4). Estos
últimos estudios sugieren el
uso de un inhibidor de la bomba
de protones en altas dosis en pacientes
con HVDA.
El beneficio del omeprazol parece
ser mayor en pacientes con
vaso visible o coágulo adherente
(57). Aún no hay una certeza
que avale la recomendación del
uso rutinario de los inhibidores
de la bomba de protones en los
pacientes con HVDA y si mejora
los resultados de la HE.
En pacientes con HVDA se debe
demostrar la presencia de
Helicobacter pylori, su erradicación
se debe iniciar durante la
estancia hospitalaria (3).
La somatostatina, que disminuye
el flujo sanguíneo esplácnico,
no ha demostrado beneficio
consistente en el sangrado digestivo
alto no varicoso (59).
De igual manera no han sido
efectivos la vasopresina, el
misoprostol, el ácido traxenámico,
los estrógenos ni el
sucralfate (7, 60, 61).
Manejo endoscópico
La HE está aceptada para lesiones
con sangrado activo o con
alta probabilidad de resangrado.
No se requiere HE en úlceras con
base clara, base recubierta de
pigmento plano, una mancha
blanca o negra, que representan
un coágulo viejo (1, 47) Tabla 2.
Para los pacientes con coágulo
adherente, en ausencia de factores
clínicos de riesgo y sin sangrado activo, éste no debe ser
removido por el riesgo de precipitar
sangrado. La remoción del
coágulo se aconseja sólo si la
situación clínica se deteriora y
si además se cuenta con un equipo
de terapia endoscópica y quirúrgica
listo para actuar (26).
La HE también estaría indicada
en pacientes con choque al ingreso
o en úlceras de alto riesgo,
en pacientes que no toleran una
laparotomía (62 ).
En la serie de Villanueva de 233
pacientes con úlcera péptica y
sangrado activo o vaso visible no
sangrante, mediante HE obtuvo
una hemostasia inicial de 93% y
hemostasia permanente en 76%,el resangrado ocurrió en 17% de
los casos entre 12 y 216 h (media
de 58,9 h) en otras series el
resangrado luego de HE fue de
11,2% en la serie de Pimpl, 13%
en la de Sugawa, 3% en la de
Saeed y 20% en la de Choudari
(29, 35). Finalmente la HE falló
en 57 pacientes (25%), la segunda
sesión de HE fue exitosa en
casi la mitad de los pacientes que
resangraron. La cirugía de urgencia
fue necesaria en 18% de los
pacientes. La mortalidad global
fue de 5,1% y por sangrado incontrolable
de 2,1%.
La HE repetida, aún en ausencia
de resangrado, podría mejorar los
resultados (1).
Varios grupos han demostrado
que la HE con métodos de inyección
mejoran el pronóstico
de la HVDA y reducen la probabilidad
de resangrado y la necesidad
de cirugía rgente más que
la mortalidad (47, 53).
La elección del agente inyectable
no es clara. La adrenalina parece
ser tan buena sóla, como combinada
con otro agente. Otros
prefieren un esclerosante siguiendo
a la drenalina; el alcohol
absoluto parece ser tan efectivo
como cualquier otra solución.
También ha sido comparable
el resultado con dextrosa al
50%, solución salina normal o
hipertónica y alcohol puro (47).
Las lesiones con sangrado activo
responden mejor a la inyección
de epinefrina con o sin solución
salina hipertónica, quizá
a causa del efecto de mayor volumen inyectado; mientras que
el alcohol absoluto (98%) puede
prevenir más el resangrado y alcanzar
hemostasia a un término
más largo en pacientes con estigmas
de hemorragia reciente
(su efecto ha sido más convincente
que el de los esclerosantes).
En el sangrado activo son más
efectivos los métodos térmicos
que los métodos de inyección de
esclerosantes (1, 29, 63, 64).
La HE puede ocasionar hasta 2%
de perforación como complicación.
Otras complicaciones son:
la reactivación del sangrado (53),
la necrosis gástrica y la estenosis
del colédoco (1, 47, 65). La HE
es menos útil si la lesión arterial
es de más de 1 mm (29).
El sangrado a veces es inaccesible
a la HE en 1% de los casos
de úlcera gástrica y en un 8 a
12% de úlcera duodenal (29).
En el resangrado muchos endoscopistas tienden a repetir la HE,
mientras que otros creen que el
resangrado es una indicación de
intervención quirúrgica (1). En
la serie de Brullet y colaboradores
178 pacientes con HVDA
por úlcera gástrica (Forrest Ia-
IIa), realizaron HE con
adrenalina más polidocanol obteniendo
éxito en 87% con la
primera sesión y reinyección en
los que resangraron; 18 pacientes
(10%) se llevaron a cirugía
por falta de control endoscópico.
La posibilidad de resangrar
luego de una reinyección
fue de 32,2% (29).
El tratamiento agresivo con HE
(con cirugía basada en el criterio
clínico y apariencia de la úlcera)
alcanza el menor promedio
de mortalidad. El control
endoscópico no debe desanimar
la intención de practicar una cirugía
electiva temprana en los
pacientes de alto riesgo de
resangrado, los dos tratamientos
son complementarios y disminuyen
la mortalidad causada por
la cirugía de urgencia. Algunos
autores realizan nuevas sesiones
de HE profiláctica en pacientes
con alto riesgo de sangrado,
mientras que otros prefieren cirugía
antes de la posibilidad de
nuevo sangrado (1, 66, 67).
La angiografía con embolización
selectiva de la arteria gástrica
izquierda puede ayudar en pacientes
de alto riesgo quirúrgico;
si hay extravasación se evita
la cirugía en 52%. La embolización
del vaso sin demostrar
extravasación requiere cirugía en
el 30% de los casos (22).
Otros métodos de HE incluyen
clips, bandas, grapas y suturas
(47, 68).
Terapia de mantenimiento
El tratamiento continuo con antiH2 luego del episodio de sangrado por úlcera péptica, reduce significativamente la recurrencia de la hemorragia. Sin embargo, al suspender el tratamiento la recurrencia de la úlcera es alta (43, 69, 70). La terapia de mantenimiento con ranitidina puede tener una frecuencia de resangrado de 9,4%, significativamente más baja que con placebo (36,4%) ρ < 0,05 (43).
Los pacientes con antecedentes
de HVDA no deberían recibir
tratamiento con AINE; si son indispensables
deben administrarse
concomitantemente con Omeprazol
o prostaglandinas (69).
Tradicionalmente después de un
episodio de HVDA por úlcera
péptica había dos opciones: tratamiento
antiH2 de mantenimiento
o realizar una cirugía para reducir la producción de ácido.
Actualmente se recomienda la
erradicación del Helicobacterpylori en pacientes con úlcera
duodenal o gástrica (71). Se plantea
si su erradicación es suficiente
para evitar el resangrado.
La erradicación del Helicobacterpylori ha disminuido la recurrencia
de la úlcera gástrica y
duodenal de 0 a 10%. En la mayoría de los pacientes puede ser
innecesaria la terapia de mantenimiento
de supresión de ácido
(72).
Algunos estudios preliminares
sugieren que la erradicación del Helicobacter pylori es tan efectiva
y más económica que el mantenimiento
con antiH2 para evitar
el resangrado de la úlcera
péptica (73). Sin embargo, es prudente
no dejar sin terapia de mantenimiento
antiácido a los pacientes
con antecedente de HVDA,
principalmente a los pacientes ancianos, pacientes debilitados
con enfermedad intercurrente, en
los que un segundo sangrado sería
catastrófico, además de los
pacientes con hipersecreción árida
confirmada y los consumidores
de AINES.
Es probable que los pacientes
con alto riesgo de resangrado y Helicobacter pylori negativo deban
recibir tratamiento antiH2 o
una cirugía definitiva para reducir
el ácido (49).
Tratamiento quirúrgico
La intratabilidad dejó de ser la más frecuente indicación de cirugía en úlcera péptica. La cirugía debe ser el tratamiento inmediato en HVDA en pacientes que ingresan en choque, nestabilidad hemodinámica y sangrado masivo, cuando al inicio la lesión sea inabordable endoscópicamente (8 a 10%) o si falla la HE (1,6, 29, 35,47).
Los pacientes con alto riesgo de resangrado (clínico y endoscópico) se benefician de una cirugía temprana electiva (5, 29, 74-82). El resangrado durante la misma hospitalización es una indicación de cirugía (6).
En la serie de Pimpl y colaboradores la cirugía temprana luego de HE en pacientes con alto riesgo de resangrado, logró disminuir la frecuencia de resangrado a 8% y la mortalidad a 7%.
Aunque un enfoque quirúrgico, temprano y agresivo ha sido informado como una mejor política en el paciente anciano con HVDA por úlcera, no hay datos que soporten esto en aquéllos que reciben HE (1, 6).
Pacientes mayores de 60 años con HVDA y enfermedades concomitantes pueden tener una mortalidad operatoria mayor de 50% en cirugía de urgencia; tratamientos menos agresivos pueden ser ideales en este tipo de pacientes (34).
Heldwein y colaboradores clasificaron en dos grupos sus pacientes de úlcera péptica con sangrado: grupo A clasificación de Forrest la y IIa y grupo Β : Forrest Ib. IIb y III; la cirugía de emergencia fue requerida en 22% del grupo A y 3% del grupo B; la mortalidad fue de 14% y 5% respectivamente.
La mayoría de los estudios recomiendan la cirugía luego de fallar la HE o como una alternativa cuando la HE controla el sangrado, pero se considera que esta hemostasia es temporal y se decide llevar al paciente a una cirugía electiva temprana antes de permitir el resangrado (1, 47). Otros grupos, como el de Brullet y colaboradores, realizan una nueva sesión de HE (por inyección), luego del resangrado, obteniendo control de 67.8% de los casos que resangraron y sólo requirieron cirugía por falla de la HE el 10% de los casos (29). Se presentan complicaciones postoperatorias en 16.7% de los pacientes (82).
Cuándo dar de alta a los pacientes
con úlcera duodenal que
en el momento de la endoscopia
a su ingreso presentan un cráter
ulceroso sin estigmas de sangrado
reciente (base limpia o
con un pigmento plano) además
de signos vitales estables y
nivel de hemoglobina mayor de
10 g/dL, se les puede dar de
alta inmediatamente después de
la endoscopia, ya que las probabilidades
de un nuevo sangrado
son muy bajas (0 a 2%
para base de la úlcera limpia y
0 a 8% si presenta la base
pigmentada). En una serie reciente
de 72 pacientes menores
de 60 años con HVDA signos
estables al ingreso, sin enfermedad
seria concomitante, ni
estigmas de sangrado reciente
y con pruebas de coagulación
normales, no presentaron resangrado
en un seguimiento hasta
18 meses (83). Pacientes de bajo
riesgo que cumplan los criterios
anteriores puede dárseles
vía oral y de alta luego de la
endoscopia.
Los pacientes con úlcera de base
limpia o desgarro de Mallory
Weiss que no está sangrando,
puede iniciárseles la vía oral inmediatamente
y dárseles de alta
luego de stabilizarlos. Los pacientes
con mancha pigmentada
plana o con coágulo adherente
pueden ser observados en una
sala de cuidados intermedios
(84); los pacientes con estigmas
mayores de sangrado reciente
(Forrest la y Ha) deben permanecer
mínimo 72 h en la unidad
de cuidado intensivo luego de la
hemostasia endoscópica, período
en el que se producen episodios
de hemorragia recurrente.
La posibilidad de resangrado luego
del séptimo día de observación
es sólo de 1% (5).
A pesar de los avances en cuidado crítico y tratamiento endoscópico,
la mortalidad por HVDA
se ha mantenido en los últimos
50 años entre 6 y 10%, siendo su
causa principal el aumento progresivo
de los pacientes con
HVDA mayores de 60 años (2-
5, 85).
La úlcera péptica representa el 50% de las causas de HVDA (2, 9, 10).
Los pacientes jóvenes tienen más historia de dispepsia que los mayores de 60 años (25). En la evaluación inicial del paciente con HVDA, el drenaje claro por SNG no descarta el diagnóstico (26), en cambio la endoscopia puede hacer el diagnóstico etiológico en 95% de los casos (11, 27). La capacidad de este examen para hacer el diagnóstico depende también del momento de realizarlo: antes de 24 h él se hace en 78%, mientras que al tercer día sólo se logra en 32% de los casos (11). Por eso es ideal realizar la endoscopia antes de 12 h de iniciado el sangrado (29). La endoscopia permite conocer características importantes de la úlcera como son su tamaño, localización y actividad de sangrado (6) (Tabla 2).
El lavado gástrico con solución
salina fría no tiene efecto
hemostático y sí puede tener
efectos deletéreos (7, 26).
La gammagrafía con glóbulos
rojos marcados tiene baja
especificidad y sensibilidad para
el diagnóstico del sitio de sangrado
en HVDA (30-32).
Las enfermedades subyacentes
son la mayor causa de muerte en
pacientes con HVDA (70%), seguida
por sangrado hasta 44%,
debido a ello los diferentes estudios
se han preocupado por establecer
cuáles son los factores
de alto riesgo de resangrado, para
intervenir estos pacientes en una
forma más agresiva. Los factores
clínicos de alto riesgo de resangrado más importantes son:
paciente que ingresa en choque
(29, 39), mayor riesgo si la
endoscopia muestra un vaso visible
o coágulo o si el paciente
es mayor de 60 años (34, 44).
También es importante el número
de unidades de sangre
trasfundidas, el número de cirugías
previas, la concentración de
hemoglobina y las enfermedades
intercurrentes y su severidad
(42, 46).
Los predictores endoscópicos de
resangrado son: cuando en la
endoscopia inicial se observa
sangrado activo (a chorro) la posibilidad
de resangrado es de 85
a 100%, si se trata de un vaso
visible que no está sangrando la
posibilidad es de 38 a 86% con
un promedio de 50%; si en cambio
se observa una úlcera de base
limpia o con una mancha plana,
el resangrado es de menos del
10% (1, 11,39,45,47).
También presentan mayor frecuencia
de resangrado las úlceras:
mayores de 2 cm, las localizadas
en la pared posterior del
duodeno, las altas en curvatura
menor del estómago y las que
tienen Doppler positivo en su
base (6, 29,41,47,48).
Los factores que aumentan la
mortalidad están directamente
relacionados con los mismos factores
de alto riesgo de resangrado,
ya que el resangrado aumenta
la mortalidad seis veces (34).
Inicialmente se demostró que la
HE reducía el resangrado y la
necesidad de cirugía de emergencia,
más que la mortalidad; dos
metaanálisis recientes muestran una disminución significativa de
la mortalidad (5, 50-52, 86).
La HE está indicada en sangrado
activo (principalmente con
métodos térmicos) (1, 29) y en
vaso visible no sangrante; los
esclerosantes también son efectivos
y más económicos. La
adrenalina sola parece ser tan
buena como combinada con otro
agente; también ha sido comparable el resultado de la esclerosis
con dextrosa al 50%, solución
salina normal o hipertónica y el
alcohol puro (47). Las úlceras
con base limpia o con pigmento
plano no requieren HE (1, 47).
Se puede realizar endoscopia
cada 24 h luego de la HE, hasta
que los estigmas endoscópicos
hayan sido resueltos (1).
No se ha demostrado que los
antiH2 sean mejores que el
placebo para disminuir el requerimiento
de transfusiones, reducir
el resangrado o disminuir la
necesidad de cirugía (3). Ello ha
sugerido que la inhibición de la
secreción ácida no modifica el
curso de la HVDA.
Algunos estudios recientes que
comparados con omeprazol a dosis
altas con placebo durante la
HVDA (57), muestran reducción
del resangrado y de la necesidad
de cirugía en el grupo con
omeprazol. Sin embargo, es prematuro
recomendar el uso rutinario
de inhibidores de la bomba
de protones en pacientes con
HVDA por úlcera péptica (3).
De acuerdo con lo planteado en
la literatura podemos hablar de
tres grupos de pacientes con diferente
riesgo de resangrado y
mortalidad, que a su vez requieren
un enfoque distinto (Tabla 4
y Figura 1).
El grupo B: bajo riesgo; son los que generalmente presentan signos vitales estables, jóvenes o sin enfermedades subyacentes, la endoscopia muestra un Forrest III, úlceras pequeñas, prepilóricas, con Doppler negativo en la base. Este grupo se puede manejar en forma ambulatoria, y no requiere HE, ni tratamiento quirúrgico.
El grupo A: alto riesgo; son los que ingresan en choque o permanecen inestables hemodinamicamente, mayores de 60 años, con enfermedad intercurrente, Forrest Ia o IIa, úlcera mayor de 2 cm, localizada en la pared posterior del bulbo duodenal o en la parte alta de la curvatura menor, úlceras con Doppler positivo en su base, hemoglobina menor de 8 g%, transfusión mayor a cuatro unidades de sangre en 24 h o Apache mayor de 11. Este grupo debe ser hospitalizado en la UCI o ser llevado directo a cirugía según la magnitud del sangrado; requiere HE inicial. Si el paciente mejora con la HE. debe permanecer por lo menos 72 h en UCI (95% los que resangran lo hacen antes de las 72 h) (5), e iniciar dieta líquida luego de este período. Se le puede dar de alta luego del séptimo día (probabilidad de menos de 1% de resangrado) (5, 26). Si el paciente persiste con sangrado a pesar de la HE inicial se lleva a cirugía.
Existe controversia en cuanto a
la conducta a seguir con los pacientes
del grupo A a los cuales
se ha controlado el sangrado con
HE y la posibilidad de resangrado
después de HE exitosa inicial es
de 10 a 30% (29-42). Hay dos
alternativas: la primera es realizar
cirugía electiva temprana (en
lugar de esperar si hay resangrado)
(5, 29, 44), conducta que ha mostrado baja tasa de resangrado
y mortalidad (6); la segunda
es tratar a los pacientes que
resangren con una segunda sesión
de HE, como lo hacen Brullet y colaboradores en pacientes con
úlcera gástrica, que presenta una
HE permanente en 87% de los
pacientes, dejando sólo 10% para
cirugía, en los que falló la HE
repetida (29). Para tomar la segunda
conducta, debemos tener
en cuenta, en nuestro medio, la
escasez de sangre, si el paciente
tiene que ser transfundido en varias
oportunidades. La HE repetida
es de gran valor en los pacientes
con alto riesgo quirúrgico.
Faltan estudios aleatorizados
que comparen la HE repetida con
la cirugía temprana en pacientes
del grupo A.
Un grupo de riesgo intermedio
(grupo C): son los pacientes que
presentan en la endoscopia uncoágulo adherente (Forrest IIb),
que tienen un riesgo de resangrado
variable (15% a 33%), ya que
puede o no tener un vaso visible
en su interior; sólo en casos seleccionados
se remueve el coágulo
y se realiza HE (26). En este
grupo también podemos incluir a la úlcera con rezumamiento sin
vaso visible (Forrest lb), con coágulo
adherente u otro estigma de
sangrado (bajo riesgo significativo
de resangrado, 14% y 11%,
respectivamente) (45). Pueden ser
observados en una sala de cuidados
intermedios (84). Su evolución
puede ser monitorizada con
endoscopias repetidas y la conducta
a seguir depende de los hallazgos
en ellas (de acuerdo cómo
se comporte, ya sea como grupo
A o B).
Tradicionalmente luego de un
episodio de HVDA por úlcera
péptica había dos opciones: dar
tratamiento antiH2 de mantenimiento
o cirugía para reducir la
producción de ácido. Actualmente
se recomienda la erradicación
del Helicobacter pylori en pacientes
con úlcera duodenal o
gástrica (71). Se plantea si su
erradicación es suficiente para
evitar la recurrencia y por ende el
resangrado. La erradicación del Helicobacter pylori ha disminuido
la recurrencia de la úlcera tanto
gástrica como duodenal de 0 a
10%. En la mayoría de los pacientes
puede ser innecesario entonces
la terapia de mantenimiento
de supresión de ácido (72).
Algunos estudios preliminares
sugieren que la erradicación del Helicobacter pylori es tan efectiva
y más económica que el
mantenimiento con antiH2 para
evitar el resangrado de la úlcera
péptica (73). Sin embargo, es
prudente no dejar aún sin terapia
de mantenimiento antiácido
a los pacientes con antecedente
de HVDA, principalmente a los
pacientes ancianos, pacientes
debilitados con enfermedad
intercurrente en los que un segundo
sangrado sería catastrófico,
además de los pacientes con
hipersecreción ácida confirmada
y los consumidores de AINE.
Es probable que los pacientes
con alto riesgo de resangrado y Helicobacter pylori negativo deban
recibir tratamiento antiH2 o
cirugía definitiva para reducir el
ácido (49).
Los mejores resultados se obtienen
cuando el manejo es realizado
por un equipo endoscópicoquirúrgico
que desarrolle un protocolo
de HVDA en un centro
de referencia (28).
Objective: in this paper we
review different findings that
could allow us to recognize
patients with upper gastrointestinal
bleeding caused by
peptic ulcer with greater or lesser
risk of rebleeding and risk of
death. With this purpose patients
were classified in three risk
group (A, Β or C), each group
with a different aproach and
treatment.
Data sources: the Medline (1990-
1997) and Surgamline (1987-
1996) using "Hemorrhage" as
heading, followed by the word "digestive", and limited to the
English language.
Study selection: the initial search
retrieved 282 articles, then the
search was done looking for
reviews, and metaanalysis. Eigthy
six articles were included.
Data extraction: as far as risk
factors are concerned, those
taken into consideration were
those that had statistical
significance (less than 0,05).
Data synthesis: the most important
factors adversely
affecting the prognosis of
patients with HVDA are
rebleeding and serius intercurrent
illness. Certain clinical as
well as endoscopic parameters
are available for predicting
outcomes of HVDA.
Conclusion: at the initial assessment
we classified the patients
in 3 groups; each group has a
different approach and treatment.
Group A: (High-risk) high
probability of rebleeding: shock
on admission, patients more than
60, previous medical illness,
Forrest Ia, Iia, posterior duodenal
ulcers, ulcer location high on the
lesser curvature, ulcer size large
than 2 cm, positive arterial Doppler
signal in the crater ulcer,
total blood transfusion requirement
exceeding 4 u, hemoglobin
concentration below 8 g%,
Apache II scores of 11 o more.
Group B: (Low-risk patients)
Patients less than 60 years of
age, stable on admisión, no
concomitant serius medical
illness, Forrest III, ulcer size less
than 1 cm in diameter, ulcer prepiloric and Doppler negative
ulcers. Group C: moderate
patients with oozing bleed
(Forrest Ib) and patients with a
D adherent blood clot (Forrest
I Ib). A succesful outcome depends on combination of
endoscopic and surgical
approaches.
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