Trabajos Originales
Dr. Diego A. Rodríguez: Residente III de
Medicina Interna; Dr. Carlos A. Plata: Internista
Reumatólogo; Dr. Juan M. Gutiérrez:
Internista Reumatólogo, Jefe Departamento
Medicina Interna, Pontificia
Universidad Javeriana, Unidad de
Reumatología. Hospital Universitario de
San Ignacio, Santafé de Bogotá
Objetivo: evaluar en nuestra población la aplicabilidad, confiabilidad y validez de la versión colombiana del cuestionario de evaluación de salud (Stanford Health Assessment Questionaire) SHAQ.
Métodos : se incluyeron en el estudio ciento veinte pacientes con artritis reumatoidea (AR) que asistieron a la consulta externa de la Unidad de Reumatología del Hospital Universitario de San Ignacio. Evaluamos: 1. La aplicabilidad del SHAQ, estableciendo la proporción de pacientes capaces de completar el cuestionario; 2. La confiabilidad del cuestionario; estableciendo la concordancia (R) entre la respuesta inicial y aquella realizada una semana después: 3. El criterio de validez, comparando los puntajes anotados por el paciente y el observado cuando éste simulaba realizar las actividades; 4. la validación del constructo transversal, comparando el puntaje SHAQ con otros criterios de evaluación de la AR; y 5. Validación del constructo longitudinal, comparando el SHAQ inicial y el establecido en la visita a los seis meses. Resultados: el SHAQ no se pudo autoadministrar en ninguno de los pacientes por imposibilidad para entenderlo, y todos necesitaron la presencia de un entrevistador. La concordancia del SHAQ inicial y el realizado a la semana fue de R=0,94; el criterio de validez fue de R=0,84. La validez de constructo transversal y longitudinal fueron similares a otras versiones del SHAQ utilizadas en otros países. Conclusión: el SHAQ es una herramienta válida y confiable para ser aplicada en Colombia, sin embargo, la presencia de un entrevistador es necesaria.
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad frecuente que afecta cerca de 1 % de la población general (1, 2) y especialmente a mujeres (3- 5). Causa inflamación articular (6-10) con formación de pannus que lleva, si no es tratada, a la destrucción de las articulaciones (11,12). Existen diversas formas para evaluar el impacto de una enfermedad en la persona; uno de ellos es tratar de cuantificar la influencia de la enfermedad en la actividad diaria y medir la discapacidad, disvalidez o impedimento de un órgano o parte de éste (13, 14).
En AR usualmente se mide la
actividad de la enfermedad
con la rigidez matinal, la fatiga,
el número de articulaciones
inflamadas, el número de
articulaciones con dolor, la
velocidad de sedimentación
globular y la proteína C
reactiva entre otros (15). Sin
embargo, es frecuente que se
indique en las notas de evolución que un paciente está "mejor" mientras cada día es menos
capaz de llevar a cabo sus actividades
usuales (16). Medir las
discapacidades es muy importante,
puesto que nos indica en
forma más completa y objetiva
la evolución del paciente (17-
19), la capacidad laboral (20) y
el estado emocional (13,21-24).
La evaluación de estas discapacidades
puede hacerse directamente al observar al paciente llevar
a cabo sus actividades diarias.
Esto es muy costoso en tiempo
de personal y muy difícil de
lograr en el gran número de pacientes
tratados en nuestros centros.
Se puede preguntar dentro
de la entrevista cómo está llevando
a cabo sus actividades usuales
pero al contestar es frecuente que
se excluyan muchas de ellas y no
son preguntas estandarizadas. Por
esta razón se han diseñado múltiples
cuestionarios estandarizados
para lograr que las respuestas en
el tiempo, en el mismo paciente
y entre varios pacientes sean comparables.
Los de mayor uso en el
mundo son el Stanford Health
Assessment Questionnaire
(SHAQ), el Modified Health
Assessment Questionnaire, el
Arthritis Impact Measurement
Scales, el Sickness Impact Profile,
el Nottingham Health Profile y el
General Health Questionaire,
siendo el SHAQ el más aplicado
en el seguimiento a largo plazo
de los pacientes con AR (25, 26).
Algunos de estos cuestionarios
se han adaptado para aplicarse a
otras enfermedades (27). Igualmente
se han desarrollado índices
articulares que tratan de evaluar
objetivamente la actividad
de la enfermedad (28, 29).
El SHAQ es en este momento el
más utilizado por su simplicidad,
facilidad de aplicación y
brevedad. Mide el impacto de la
enfermedad en las actividades
de la vida diaria. Se evalúa la
habilidad, dificultad o imposibilidad
de realizar 20 actividades
en ocho categorías. Mide además
la intensidad del dolor en
una escala visual análoga. Fue
desarrollado en 1983 en la Universidad
de Stanford y es el recomendado
en la evaluación de
pacientes con AR por la Liga
Europea contra el Reumatismo
(EULAR) y el Colegio Americano de Reumatología (ACR).
Se han desarrollado alrededor de
84 versiones del SHAQ (30),
modificadas para diferentes culturas
y lenguajes. Para la población
hispana existen tres versiones,
dos españolas (31, 32) y
una mexicana (33, 34), que no
son aplicables a la población colombiana
debido a las diferencias
culturales. El objetivo principal
de nuestro trabajo fue proporcionar
un cuestionario de evaluación
en salud, basado en el
Stanford Health Assessment
Questionaire, (SHAQ) aplicable
a la población colombiana
Colombian Health Assessment
Questionnaire, (CHAQ) realizando
los correspondientes estudios
de factibilidad, confiabilidad
y validación.
Pacientes
La población estudiada fue de
120 pacientes vistos de manera
consecutiva en la consulta externa
de reumatología del Hospital
Universitario de San Ignacio en
Santafé de Bogotá, Colombia.
Criterios de inclusión y exclusión
Los pacientes incluidos en el estudio
fueron diagnosticados según
los criterios de la ACR revisados
en 1991 (35). La totalidad
de los participantes en el estudio
son naturales de Colombia y tienen
adecuado conocimiento del
idioma español. Se obtuvo consentimiento
para el estudio y se
excluyeron extranjeros o personas
que tuviesen alguna otra enfermedad
incapacitante diferente
de la AR.
Cuestionario
El cuestionario SHAQ se compone de 20 preguntas relacionadas con las actividades de la vida diaria, que se agrupan en ocho categorías. Se realizó una traducción del instrumento original en inglés al español, por tres traductores independientes. Esta traducción se entregó a otros tres traductores para que la tradujeran de nuevo al inglés americano, comprobando mínima variación. Se evaluaron estas tres traducciones en conjunto con las validadas en España, en México y la traducción en doble idioma validada en Texas, Estados Unidos.
Se modificaron tres preguntas que
no tendrían importancia alguna
para la mayoría de la población
colombiana y que tenían que ver
con la apertura y conducción de
automóviles y con la realización
de actividades del hogar. La pregunta
acerca de la capacidad para
tomar un baño en tina se cambió
por la capacidad de tomar una
ducha, la pregunta acerca de la
apertura de la puerta del automóvil
se cambió por la apertura de
una puerta cualquiera, aquella que
indicaba la conducción de un vehículo,
por la de poder movilizarse
en transporte público, la que
preguntaba sobre la capacidad de
aspirar y hacer trabajo de jardinería,
por la de barrer y lavar
ropa. Si bien impedimentos diferentes pueden limitar estas actividades, se pensó que la base del cuestionario se mantenía.
diferentes pueden limitar estas actividades, se pensó que la base del cuestionario se mantenía. Con estas diferentes versiones se realizó un consenso de especialistas y se produjo una versión final del cuestionario (Tabla 1). Los puntajes se obtuvieron de forma similar a la versión original del SHAQ, siendo el valor más alto de la categoría el valor final de cada área evaluada, posteriormente se sacaba el promedio de los puntajes. Este era modificado si existían aditamentos que ayudaran a la persona a realizar la actividad (bastones, caminadores, elementos ortopédicos especiales). El valor final se expresó en una escala de 0 a 3.
Procedimiento
El cuestionario inicialmente fue aplicado en dos formas: autoadministración y con ayuda de una entrevistadora (enfermera jefe entrenada en el área de reumatología), en ondiciones y con patrones de ayuda similares. Aplicabilidad Se realizó en 20 pacientes consecutivos antes del inicio del estudio para determinar la proporción de sujetos capaces de ompletar el cuestionario por sí solos o requerían la presencia de la entrevistadora.
Confiabilidad aplicación reaplicación
Se evaluó en 96 pacientes de los incluidos en el estudio comparando el valor del SHAQ inicial y uno realizado por teléfono a los ocho días.
Validez de criterio
Se estableció comparando los valores del SHAQ con un puntaje de SHAQ obtenido a partir de una calificación asignada al simular el paciente algunas de las actividades evaluadas en el cuestionario. Se realizó una equivalencia entre la pregunta y las siguientes actividades: enjabonarse el cabello, levantarse de una silla sin brazos, llevarse una taza o vaso a la boca, caminar en una super ficie plana, simular secarse el cuerpo con una toalla, recoger algún objeto del piso, abrir las llaves de un lavamanos y barrer el piso. Esta validación se realizó en la totalidad de la muestra ya que se evaluaba en la primera cita. Estudios ya han demostrado la concordancia de esta forma de evaluación (36).
Validez de constructo transversal
Se estableció en 38 pacientes,
comparando los puntajes del
SHAQ con los valores de las
siguientes variables usadas en la
evaluación de pacientes con AR:
clase funcional según la ACR
(30), estado radiológico según
Steinbroker (31), número de articulaciones
con dolor o inflamación
a la presión o movimiento
pasivo (32) y en una escala
visual análoga se evaluó la severidad
del dolor con el puntaje
del SHAQ.
Validez de constructo longitudinal
Fue evaluada en 38 pacientes
después de un seguimiento de
seis meses. Se compararon los
valores de SHAQ inicial y final
con el parámetro subjetivo del
paciente en cuanto a mejoría o
empeoramiento de la enfermedad,
basados en el siguiente puntaje,
según Likert: 1. peor 2, mal, 3.
Igual, 4. mejor, 5. mucho mejor.
Análisis estatadístico
El análisis estadístico fue realizado
de manera independiente
para cada parte del estudio. Se estableció la aplicabilidad estimando
la proporción de pacientes
que requerían la presencia de
un entrevistador para completar
el cuestionario. La confiabilidad aplicación-reaplicación y la validez
de criterio se estableció mediante
concordancia (R) y la validez
de constructo transversal y
longitudinal mediante el coeficiente
de corelación de Pearson (r) y X2 respectivamente.
Aplicabilidad
Se observó que 90% de los individuos
no podían contestar directamente
el cuestionario, a pesar
de entender completamente
las palabras y contenidos. Se encontró que requerían la presencia
del interrogador entrenado y
por lo tanto a la totalidad de sujetos
incluidos en el estudio se
les administró el cuestionario en
esta forma.
Confiabilidad aplicación-reaplicación
Se utilizó el instrumento en 96
pacientes en la consulta externa
y se realizó de nuevo por llamada
telefónica 7 a 15 días más
tarde. Se observó una concordancia
de R=0,94 que se consideró
excelente (Figura 1).
Validez de criterio
Se comparó la respuesta del paciente
al instrumento, con la simulación
de ocho de las actividades
indicadas, evaluadas por
un observador ciego a las respuestas
iniciales. Esta prueba se
le realizó a 120 pacientes de la
consulta externa. Se observó una
concordancia de R=0,84, considerada
excelente (Figura 2).
Validez de constructo transversal
Se comparó el valor del SHAQ
con el estado funcional según la
ACR encontrando una correlación
de r=0,29 (IC 95%: 0,06 a
0,49), siendo pequeña, pero significativa.
Al analizar el puntaje
con el estado radiológico, se encontró
una correlación de r=0,27
(IC 95%: 0,01 a 0,51) igualmente
pequeña y no significativo.
La correlación con el número de articulaciones inflamadas fue de
r=0,24 (IC 95%: 0,01 a 0,45),
indicando una relación pequeña
pero significante. La relación con
el número de articulaciones dolorosas
mostró una r=0,26 (IC95%: 0,03 a 0,47), pequeño y
significativo. Se comparó con el
dolor medido en una escala visual
análoga y se encontró un
valor de regresión lineal de r
=0,54 (IC 95%: 0,35 a 0,69),
siendo significante estadística y
clínicamente.
Validez de constructo longitudinal
Se realizó por método de X2 encontrando un valor de 8,92 con cuatro grados de libertad y una p=0,043.
Dadas las características socioculturales
de la población colombiana
y conociendo los patrones
de vida, se decidió cambiar tres
preguntas del cuestionario original
ya traducido dos veces. Los
colombianos, en comparación
con quienes habitan en países
industrializados, no tienen igual
oportunidad al movilizarse en
vehículos aunque sí en transporte
público, tampoco disponen por
lo general de aspiradora para las
labores de limpieza de la casa, ni
de amplios jardines para realizar
trabajos como el de cortar el pasto.
Era de esperar que la mayoría
de los pacientes no pudieran completar
por sí solos el cuestionario,
esto debido a la pobre educación
que es característica de los
países en vías de desarrollo, por
lo cual fue necesario en todos los
casos la presencia de una entrevistadora
entrenada para completar
las respuestas. Adaptaciones
similares han sido necesarias en
las diferentes versiones validadas
del SHAQ (31, 37, 38). La
duración para aplicar el cuestionario
fue similar a la informada
en otras versiones del SHAQ, tomando
aproximadamente 10 minutos
(17, 31, 39).
La confiabilidad de aplicación -
reaplicación encontrada para el
SHAQ fue alta (R=0,94) medida
por concordancia; ésta es muy
similar a los análisis de correlación
realizados en otros estudios
de validación del cuestionario
(32, 37, 39).
La validación de los cuestionarios
de evaluación de salud tienen
la dificultad de que no cuentan
con un patrón de oro para su
análisis, lo que imposibilita una
validación perfecta imposible.
En este caso como en otros estudios
(18, 37, 40) se utilizó una "dificultad observada" por un
observador ciego que posteriormente
se comparaba con el resultado del SHAQ preguntado.
Se le solicitaba a los pacientes
incluidos simular algunas de las
actividades que se preguntaban
en el cuestionario asignando un
puntaje equivalente. Se encuentran
varios problemas en este
punto como son la subjetividad
del observador, el no evaluar la
totalidad de las actividades que
preguntaban en el cuestionario y
que no se evaluaban las actividades
bajo circunstancias usuales
de la vida diaria (32). La concordancia
en nuestro estudio fue
de R=0,84, comparable a la informada
en otros estudios, cuya correlación oscilaba entre r=0,71
y r=0,87 (18, 37,40).
La validez de constructo transversal
se encontró estadísticamente
significativa, con valores
limítrofes en cuanto a intervalos
de confianza cuando se
analizó el puntaje del SHAQ con
la clase funcional y número de
articulaciones con dolor o inflamación;
al analizar el dolor se
encontró una alta relación por
regresión lineal. Al comparar los
resultados obtenidos en este estudio
con otras validaciones encontramos
valores estadísticos
con características similares;
siendo significativos pero en límites
inferiores (32, 37, 39-41).
No se encontró relación al analizar el estado radiológico, lo que es explicable, ya que los cambios radiológicos no tienen correlación clínica con la funcionabilidad de la persona lo que sí se encuentra al analizar el dolor o el número de articulaciones con dolor o inflamación. Se explica que la clase funcional tuviera baja significancia ya que es clasificada por el médico tratante, y pensamos que es subvalorada. Finalmente, los resultados obtenidos en la validez de constructo longitudinal sugieren que el SHAQ es útil en el eguimiento a largo plazo de pacientes con AR.
En conclusión se ha realizado
una validación completa del
cuestionario de evaluación de
salud en versión colombiana.
Este cuestionario puede utilizarse
en el seguimiento de pacientes
en consultorio para indicar
mejoría o deterioro de la capacidad
funcional y para el seguimiento
de pacientes en estudios
clínicos de tratamiento. Igualmente
la existencia de este instrumento
validado nos permite
comparar las cohortes de nuestros
pacientes con cohortes de
pacientes de otros países. La presencia
de un entrevistador es necesaria
para la aplicación del
cuestionario en nuestro medio.
Objective: we performed a study to evaluate the applicability, reliability and validity of the Colombian version of the Stanford Health Assessment Questionnaire (SHAQ) in our population.
Methods: one hundred twenty patients with a diagnosis of Rheumatoid Arthritis followed at the Hospital Universitario de San Ignacio were included. We analyzed: 1. The applicability of the questionnaire, recording the number of patients able to fill the questionnaire themselves or the need for an interviewer, 2. The reliability of the questionnaire by comparig the initial result with a telephone interview one to two weeks later using concordance, 3. The validity criterion comparing the responses to the questionnaire and the simulation of the activities by the patent in the clinic, 4. The cross-sectional validity comparing the SHAQ index with mother evaluation criteria for rheumatoid arthritis disease status and acivity, 5. The longitudinal validity comparing the initial SHAQ and a second evalution six months later.
Results: the SHAQ could not be
used as a self-questionnaire
needed the presence of a trained
interviewer in all cases. The
concordance between the initial
SHAQ and the telephone
interview later was R=0,94, and
the construct validity was
R=0,84. The cross-sectional
validity and the longitudinal
validity had results similar to
previously plubishea versions of
the SHAQ.
Conclusion: The SHAQ is a valid and reliable tool to be used for patient care and research in Colombia. However, a trained interviewer is need.
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