Editorial
Gonzalo Mejía
Dr. Gonzalo Mejía: M.D: Profesor, Departamento de Medicina Interna, Sección de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín.
Las complicaciones de la diálisis son muy variadas y referirse a ellas implica tratarmúltiples tópicos dados no sólo por la historia natural de la insuficiencia renal sino por la de la propia modalidad terapéutica, que al estar prolongando artificialmente la vida permite que se produzcan varios problemas que de otro modo nunca llegarían a presentarse pues los enfermos morirían antes. En términos generales las complicaciones pueden comprometer el equilibrio acidobásico e hidroelectrolítico, la nutrición y el crecimiento. Pueden causar problemas gastrointestinales, hematológicos, cardíacos, del metabolismo lipoproteico, endocrinos, osteomusculares, neurológicos, psicosociales, y los relacionados con el uso de los medicamentos y la calidad de vida. Además se corre el riesgo de que se produzca hepatitis con sus posibles efectos deletéreos. Todo lo anterior será más complejo si se trata de un enfermo diabético. En este artículo vamos a referirnos a algunos de los aspectos más relevantes de esta modalidad terapéutica, y hacemos de paso eco y ponemos en perspectiva los dos trabajos de investigación relacionados con hemodiálisis que aparecen en la presente edición de Acta Médica Colombiana (Trastornos depresivos en pacientes de una unidad de hemodiálisis de A. Campo (1) y Prevalencia de infección por Tripanosoma cruzi en pacientes tratados con diálisis crónica en Colombia de G. Gamarra y sus colaboradores) (2).
Entre 1.600 y 1.800 se depuraron
las técnicas de canalizar venas
("entrar a los vasos"), se
comprendieron los riesgos proporcionados
por los fenómenos
de la coagulación y el embolismo
aéreo. En 1854 Thomas Graham,
químico escocés, identificó la
fuerza osmótica, logró realizar
separación de sustancias mediante
membranas semipermeables,
intuyó su importancia en diálisis
y observó la relación inversa entre
la tasa de difusión y el tamaño
molecular. Poco después se
identificó la utilidad del colodión
para manufacturar membranas y
se hicieron tubos y bolsas con
este elemento. Sin embargo, sólo
en octubre de 1924 se llevó a
cabo la primera diálisis clínica
realizada por George Haas en
Giessen, Alemania, empleando
hirudina como anticoagulante
que había sido descubierta en
1913 y poco después se
implemento el uso de una bomba
para la sangre. En 1918
Hawell y Holt en la Universidad
de Johns Hopkins en Baltimore,identificaron la heparina, que
sólo vino a emplear clínicamente
Haas en 1927 en diálisis humana
(3).
No obstante todo lo anterior había
sido relativamente experimental
hasta que Willem Kolff
en Groningen, Holanda, le dió
importancia. Sin embargo sus
trabajos fueron interrumpidos
por la invasión alemana a Holanda
en 1940. Al terminar la
guerra, en septiembre de 1945
logró demostrar que su riñon artificial
funcionaba, al lograr que
un paciente con insuficiencia renal
aguda sobreviviera y en 1946
publicó su libro New Ways of
Treating Uremia, que consagró
su riñon de tambor rotatorio, que
terminó siendo la máquina de
diálisis que comenzó a emplearse
en Estados Unidos. La primera
diálisis en ese país se realizó
en el Hospital Monte Sinaí de
Nueva York en enero 26 de
1948. En el Hospital Peter Bent
Brigham de la Universidad de
Harvard en Boston, George
Thorne y John P. Merrill
rediseñaron y mejoraron el riñon
de Kolff y lo llamaron Kolff-
Brigham, estrenado en junio del
mismo año. La diálisis allí creció
conjuntamente con los trasplantes
que comenzaron en junio
de 1954. Fred Kiil en Oslo
comenzó a utilizar membrana de Cuprophan y diseñó una máquina
de mayor eficiencia. Pero sólo
hasta 1956 se comenzó a emplear
el filtro de serpentín gemelo
(twin coil) que habría de
ser el estándar por muchos años
y permitiría la generalización de
la hemodiálisis como procedimiento
terapéutico (3).
Hasta aquí los adelantos tecnológicos condujeron a mejorar las expectativas de este tratamiento, pero no se había conseguido que los pacientes pudieran permanecer en él durante un tiempo suficientemente prolangado para que se pudiera hablar de complicaciones. James Cimino del Hospital de Veteranos del Bronx en Nueva York en 1964 describió exitosamente la fístula arteriovenosa como acceso vascular. A partir de entonces la diálisis pudo convertirse en el tratamiento de elección para la insuficiencia renal, los pacientes pudieron permanecer por períodos más prolongados en él y sus complicaciones empezaron a manifestarse.
En la morbilidad y mortalidad
de la diálisis influyen múltiples
factores que es preciso tener en
cuenta para estimar las posibilidades
de sobrevida de un paciente.
Entre ellos están los relacionados
con el huésped (edad,
sexo, raza, superficie corporal),
las enfermedades intercurrentes,
la etiología de insuficiencia renal
crónica terminal (IRCT), lacomorbilidad, la adecuación de
la diálisis, el estado nutricional,
la cantidad de diálisis que le sea
efectivamente suministrada, el
grado de anemia, la presencia de
hipertensión o diabetes, la depuración
residual al momento de
iniciar diálisis, el apoyo y la estructura
familiares, el tipo de
personalidad, la competencia
para el manejo de la frustración
y de las limitaciones físicas, la
educación general y los conocimientos
en particular sobre su
enfermedad y las limitaciones
que conlleva, el manejo de las
restricciones dietarias y la ingesta
de líquidos, la situación
socioeconómica, la trasplantabilidad,
la experiencia anterior
con otras terapias de reemplazo
renal, la facilidad con la que pueda
acceder a la unidad de diálisis,
la diálisis con bicarbonato, y probablemente
muchos otros.
Aunque se emplea como terapia
de primera línea en el manejo de
la insuficiencia renal aguda, la
hemodiálisis es un complemento
terapéutico fundamentalmente
destinado a los enfermos que
presentan IRCT, en los cuales
no existe otra alternativa para
evitar la muerte causada por el
síndrome urémico. Se basa en
varios principios simples de la
dinámica de los fluidos, los
gradientes de concentración de
solutos, los gradientes de presión
oncótica y osmolar, el mecanismo
de contracorriente, y
otros, todos los cuales ejercen
su acción dentro del filtro de
diálisis. Allí se ponen "en contacto" a través de una membrana
semipermeable, por un lado
la sangre y por el otro el líquido
de diálisis. Según los modelos matemáticos en los que se fundamenta,
en general es preciso
realizar tres sesiones semanales
de cuatro horas cada una, para
lograr un remplazo decente de
la función renal irreversiblemente
alterada en el paciente crónico.
Si se dializa durante un período
menor, posiblemente no le
suceda nada al paciente en corto
plazo, pero a mediano y largo plazos las complicaciones de
todo orden se incrementarán y
la supervivencia se acortará (4).
La hemodiálisis fue la primera
modalidad de remplazo, hasta
que el trasplante de riñon surgió
como estrategia terapéutica en
firme, a partir de la década de
los 60 y luego en 1978 apareció
la diálisis peritoneal continua
ambulatoria que expandió más
aún las posibilidades de supervivencia
de estos pacientes. Sin
embargo, dado que la IRCT es
una enfermedad incurable, mantener vivo al paciente mediante
una forma artificial de tratamiento,
de por sí asegura la posibilidad
de que se desarrollen no sólo
más problemas relacionados con
la enfermedad que llevó a la falla
terminal, sino otros relacionados con la diálisis por sí misma.
Es crucial que existan varias
modalidades de reemplazo
para que si alguna falla se pueda
recurrir a la otra.
Como se desprende de la introducción
histórica, las complicaciones
de la hemodiálisis están
íntimamente ligadas al desarrollo
de la tecnología en lo atinente
al líquido dializante, los filtros,
las membranas y las máquinas
de diálisis. Por esta razón es pertinente
ambientar la discusión
que sigue con una breve revisión
sobre estos aspectos.
La composición del líquido pretende
ser ligeramente inferior a
la del plasma en cuanto a sus
electrólitos excepto por el potasio
que es mucho menor para evitar
los riesgos de hiperkalemia durante
los períodos interdialíticos
y la del calcio que usualmente es
baja para evitar precipitación de
sales en el líquido. En un principio
se empleaba casi exclusivamente
la solución de acetato, el
cual se convierte en bicarbonato
en el hígado, pero tiene el problema
de que produce hipotensión e
hipoxemia sobre todo en la parte inicial de la sesión. Hace cerca
de 20 años se reactivó el concepto
inicial sobre la seguridad y la
eficiencia del líquido basado en
bicarbonato, pero como normalmente
el calcio se precipita en
presencia de pH alcalino, todas
las soluciones deben tenerlo separado
de la solución ácida y se
juntan sólo cuando entran a la
máquina. Hoy en día se considera estándar realizar el procedimiento
con bicarbonato y casi todas
las unidades en nuestro país
lo han implementado.
A través del tiempo han existido
varios tipos de filtros. El primero
se denominaba de serpentín (o "coil") porque la membrana estaba
enrollada sobre sí misma.
Luego vino el de placas paralelas
separadas por la membrana y posteriormente
el de fibras huecas
de material sintético las cuales
están contenidas en un recipiente
cilindrico y en los cuales el líquido
circula por el espacio
intersticial entre las fibras, mientras
la sangre va por la luz de las
fibras. Tanto en el de placas como
en el de fibras huecas, el sentido
de la circulación de las dos disoluciones
es inverso (en contracorriente)
para evitar que se equilibren
sus concentraciones, con la
consecuente pérdida de efectividad.
Hoy en día la mayoría de las unidades de diálisis emplean filtros
de fibra hueca.
Todo lo que hay en la máquina
de diálisis es un soporte para
garantizar la estabilidad del paciente
durante el tratamiento y
para facilitar su desinfección y
esterilización entre dos sesiones.
Estos aditamentos controlan la
conductividad eléctrica del líquido
de diálisis, la temperatura de
líquido y sangre, la presión de
los circuitos arterial y venoso y
la presión transmembrana resultante
de las dos anteriores; el
flujo de líquido, el flujo de sangre
y la posibilidad de entrada
de aire al circuito extracorpóreo
o de salida de sangre al circuito de líquido. Prácticamente todas
las marcas de máquinas de
diálisis cuentan con dispositivos
de variación en la remoción de
sodio y con controles para efectuar
diferentes formas de
ultrafiltración, que permiten
ajustar estos parámetros de
acuerdo con las necesidades específicas
de cada paciente. En
un comienzo las máquinas se limitaban
a tener bombas de presión
positiva para circular sangre
y líquido por el filtro. Posteriormente,
se generalizaron las de
presión negativa, en las cuales
se ejerce dicha presión desde el
circuito eferente del filtro y se
transmite a la pared externa de
las fibras huecas, mejorando con
ello la eficiencia en la remoción
de solutos y de líquido del paciente
e influyendo directa y positivamente
los resutados de
esta terapia en cuanto a morbimortalidad.
En la década de los 60 todas las
máquinas tenían un tanque que
almacenaba 100 a 120 litros de
agua en el que se disolvía un galón
de concentrado. Dichos aparatos
tenían una bomba de
recirculación que llevaba líquido
dializante fresco a un compartimento
superior donde se colocaba
el filtro usualmente de
serpentín. Los posibles errores en
la composición final del baño de
diálisis se evitaban mediante un
conductivímetro, que medía la
concentración eléctrica de todas
las partículas en disolución. No
obstante, la prevención de dichas
fallas y la consecuente disminución
en la morbilidad se dieron al
inventarse a fines de los 70 la
máquina de proporcionamiento
que realiza automáticamente la mezcla entre el agua que proviene
de la planta de tratamiento y el
concentrado de diálisis. Para asegurar
que no haya errores, el aparato
posee su propio conductivímetro
y cualquier desviación
detiene la bomba de sangre y activa
una alarma.
En el tipo de complicaciones
también ha habido una evolución histórica. La supervivencia
de los pacientes era muy limitada
debido principalmente a dificultades
relacionadas con el acceso
vascular. Cuando esto se
logró controlar al aparecer la
fistola arteriovenosa como vimos
antes, se incrementó grandemente
la posibilidad de permanecer
por un tiempo mayor bajo este
tratamiento y comenzaron a verse
casos antes desconocidos de osteodistrofia renal, alteraciones
nutricionales, síndrome de consunción
en diálisis ("runt
disease") prácticamente inexistente
hoy y, por supuesto, las
complicaciones habitualmente
más frecuentes aún en el momento
actual, como son los problemas
cardiovasculares, las infecciones
y los trastornos
hemorrágicos.
Las infecciones juegan un papel
crucial en determinar la sobrevida
de los pacientes en diálisis.
Aunque hoy en día es muy raro
que se presenten infecciones relacionadas
con la conexión y con
el circuito extracorpóreo, las
transmitidas por las transfusiones
y las que pasan de paciente a
paciente son cada vez más frecuentes.
Por esta razón las autoridades sanitarias han establecido
la obligatoriedad de realizar
pruebas serológicas para detectar
positividad para hepatitis Β y
C, VIH, sífilis y últimamente enfermedad
de Chagas. Precisamente,
para cuantificar la dimensión
de este problema en los enfermos
en diálisis, la investigación
de Gamarra y colaboradores
(2) publicada en esta misma
revista, plantea una contribución
original no sólo para Colombia
sino internacionalmente para todos
los países donde esta enfermedad
tiene características endémicas.
El acceso vascular es el "talón
de Aquiles" de la hemodiálisis,
pues como es obvio, sin él es
imposible realizarla. A principios
de la década de los 60 se
implantaba la cánula de Scribner
entre una arteria y una vena
periféricas y para dializar cada
lado se conectaba a las líneas
respectivas del equipo de diálisis.
Sin embargo, su vida media era
muy restringida porque a menudo
se coagulaba en el periodo
interdialítico o se infectaban los
sitios de inserción. El panorama
comenzó a mejorar cuando se
implantó el uso generalizado de
la fístula arteriovenosa de
Cimino, ya mencionada, en la
cual se une la vena cefálica a la
arteria radial a nivel de la muñeca
y en forma terminolateral.
Con este sistema carente de cuerpos
extraños, la duración de los
pacientes en hemodiálisis creció
exponencialmente. Como respuesta
a las limitaciones de los
pacientes con vasos inadecuados
surgió la modalidad de implantar
injertos de material sintético
pero biocompatible (usualmente
Goretex®) que ha tomado
mucho auge en EE. UU. a pesar
de que su tasa de complicaciones
es considerable. En la actualidad,
la causa principal de hospitalización
en ese país son los
problemas causados por el acceso
vascular.
El tratamiento del agua siempre
se ha hecho basado en que de su
pureza depende la prevención de
transmisión de infecciones y la
calidad de la terapia dialítica, y
que además es necesaria para
evitar la oclusión interna de los
circuitos y tuberías de la máquina.
Inicialmente sólo se la filtraba.
Posteriormente, se pasó a precipitar
impurezas y luego a
deionizarla, primero con filtros
ácidos y alcalinos y hace unos
20 años, con osmosis inversa.
Hoy por hoy en Colombia las
autoridades sanitarias exigen que
todas las unidades tengan un sistema
de tratamiento. Su empleo
se traduce también en la prevención
de otras complicaciones de
diálisis que anteriormente eran
frecuentes. Las principales son la demencia en diálisis y la
osteodistrofia renal que se presentaban
en pacientes que llevaban
varios años de tratamiento.
En ellos se encontró asociación
no sólo con el aluminio ingerido
en forma de hidróxido como
quelante del fósforo, sino más
importantemente, con la concentración
de este elemento en el
agua corriente, que puede producir
niveles séricos altos,
inmanejables por los ríñones enfermos,
y que por lo tanto conduce
a la formación de depósitos
de aluminio en el sistema
nervioso central y en el frente de
osificación de los huesos ocasionando
cambios irreversibles
en ambos sitios.
Las complicaciones intradialíticas
más comunes son hipotensión,
náuseas, vómito, calambres,
dolor precordial, reacciones
febriles y cefalea. A menudo
se producen también reacciones
hipertensivas que requieren
manejo urgente, usualmente con
medicación sublingual (nifedipina
o Captopril). Todas varían
con la edad, la entidad causante
de la IRC (principalmente la diabetes),
las condiciones comórbidas,
el peso "seco" del paciente,
la tasa de ultrafiltración que
se utilice, el tamaño del filtro
(su coeficiente de ultrafiltración) y el tipo de líquido dializante
(mayor frecuencia con concentrado
de acetato que con el de
bicarbonato). Otras menos frecuentes son las arritmias cardíacas
que están en función del estado
cardíaco previo del enfermo.
En todas estas manifestaciones
influye la biocompatibilidad
de la membrana del filtro
de diálisis. Dicha propiedad
es fundamental para conferir tolerancia
y seguridad al tratamiento
de diálisis, pues estos parámetros
están en función directa con
la mayor compatibilidad, debido
en parte a menor activación del complemento (3, 4).
A veces se presentan hemorragias
relacionadas con la anticoagulación
del paciente con
heparina que es necesario emplear
en cada procedimiento o
con los trastornos de coagulación
asociados a la falla renal.
El embolismo aéreo ya casi no
ocurre y cuando se presenta es
usualmente en unidades de
diálisis que carecen de las máquinas
modernas que poseen
alarma para prevenir dicha complicación.
La hemolisis ocurría
con cierta frecuencia cuando se
realizaba manualmente la preparación
de los filtros para el
reúso, desinfectándolos con
hipoclorito de sodio y almacenándolos
luego con formol. Hoy
se emplean filtros nuevos en cada
diálisis, o se recurre al reúso automatizado
que asegura que todo
el desinfectante empleado sea "barrido" del filtro y no pase al
paciente.
Igualmente raros en la actualidad
son los síndromes hiper o
hipoosmolares, relacionados
con la diálisis y que eran causados
por una deficiente preparación
del líquido dializante que llevaba a que la concentración
de solutos de la disolución final
estuviera en exceso o en defecto
respectivamente. Las máquinas
actuales han hecho desaparecer
estos cuadros clínicos.
Igual cosa ocurre con la contaminación
microbiana de los
conductos internos de la máquina
de diálisis, pues la tecnología
de desinfección química
y por calor hace imposible la
colonización bacteriana. De otra
parte, según las condiciones
particulares de cada enfermo,
puede haber hiper o hypokalemia,
magnesemia, calcemia o
glicemia y para identificar cada
una de estas alteraciones es preciso
aguzar el índice de sospecha
pues de lo contrario el paciente
puede desarrollar mayores
complicaciones.
Una complicación que merece
mención aparte es el síndrome
de desequilibrio en diálisis el
cual se debe a la formación de
un gradiente de concentración
de solutos (particularmente úrea)
a través de la barrera hematoncefálica.
Se produce usualmente
al comienzo del tratamiento
con diálisis cuando el paciente
recibe una sesión que le reduce las concentraciones plasmáticas
de urea, quedando el plasma
hipoosmolar con relación al
tejido cerebral. Como la barrera
toma al menos 24 horas para
equilibrar la oncentración de
solutos entre los dos compartimentos,
este gradiente hace que
se desplace agua del compartimento
vascular al intersticial
dentro del sistema nervioso central
produciéndose edema cerebral,
seguido de convulsiones,
coma y muerte, si no se detecta
a tiempo El mecanismo responsable
del edema cerebral ha sido
cuestionado recientemente y
ahora se invocan factores como
el descenso del pH y de la concentración
de bicarbonato en el
líquido cefalorraquídeo, y el aumento
de su presión.
Adecuación de diálisis es el término
con el que se conoce la
estrategia diseñada para medir y
comprobar la concordancia existente
entre lo que se le prescribe
a un paciente y lo que realmente
éste recibe, y los efectos que sobre
su equilibrio y metabolismo
proteico ejerza la terapia. Es fundamental
realizar dicha medición
pues si el manejo se ajusta a las metas calculadas para cada uno
según su edad, sexo, superficie
corporal y tasa catabólica
proteica, se pueden estimar el
tamaño del filtro, el flujo sanguíneo
durante la sesión y la duración
de ésta. Si se sigue este
protocolo, la supervivencia en
diálisis se aumenta significativamente
y hay una relación
proporcional continua entre mayor
adecuación del tratamiento
y los parámetros cruciales en su
resultado global, tales como supervivencia,
morbilidad, calidad
de vida, rehabilitación y rendimiento
para todas las actividades.
Por estas razones, la adecuación
de diálisis se debe realizar
en todos los centros. En los
comienzos de este concepto hace
10 años, se empleaba la determinación
de la concentración de
urea promediada en el tiempo,
midiendo la tasa de aparición de
ésta en la diálisis de la mitad de
la semana. También se ha estimado
la tasa de reducción de urea evaluando cuánta se remueve
durante un determinado tratamiento.
Sin embargo, el
parámetro más cercano a lo fisiológico
y más usado por todos
es el Kt/V, donde Κ es el coeficiente
de ultrafiltración del filtro,
t el tiempo de diálisis y V el
volumen de distribución de la
urea que se va a remover. Cada
día se espera obtener valores más
exigentes de esta ecuación, para garantizar en lo posible los resultados
del tratamiento. Para pacientes
no diabéticos el mínimo
es 1,2 y para diabéticos es 1,4.
Sean cuales sean los problemas
que conlleve la hemodiálisis, es
preciso cuantificar sus resultados.
En Colombia la publicación
de Henao y colaboradores (5)
nos ilustra sobre las cifras del
grupo del Hospital San Vicente
y la Universidad de Antioquia
de Medellín. En este trabajo se
incluyen 715 pacientes admitidos
al programa de hemodiálisis
entre 1980 y 1992. La edad promedio
fue de 37 años, 63% pertenecían
al sexo masculino y sólo
1% era de raza negra. Las causas
más frecuentes de la IRCT
fueron glomerulonefritis 21%,
diabetes mellitus 11%, ipertensión 10%, rechazo de trasplante
10%, otras 20% y desconocida
28%. La mortalidad global
en este grupo fue de 15,1%,
aumentó proporcionalmente con
la edad y la causa de muerte fue
cardíaca o cardiovascular en
54% de los casos. La supervivencia
a 36 meses fue de 74%
en el período de 1980 a 1983,
52% en 1984 a 1987 y 44% en
1988 a 1991, lo que refleja la
progresiva admisión de más pacientes
con mayor edad y riesgo,
como, ha ocurrido en todos
los grupos. Las estadísticas latinoamericanas
son similares (6).
En Estados Unidos, según el registro
de la USRDS (United
States Renal Data System), la
edad promedio es de 61 años,
34% de los pacientes eran de
raza negra, 52% eran hombres y
la causa de la IRC fue diabetes
43%, hipertensión 28% (existen
formas diferentes de evaluar la
relación de causalidad entre la
hipertensión y la falla renal; de
allí, las divergencias sobre su
prevalencia entre las publicaciones),
glomerulonefritis 7% y
otras 28%. La mortalidad global
es de 24% con variaciones progresivas
según los grupos de edad. La diferencia con los datos
de Antioquia se explican por
el mayor promedio de edad. Así
mismo, los pacientes diabéticos
tienen porcentajes de mortalidad
mayores (27%) en relación con
hipertensión (23,6%) y con
glomerulonefritis (18,1%). Las
causas de muerte fueron cardíacas
o cardiovasculares en 53,3%
de los pacientes. La supervivencia a cinco años es variable también
según el año de comienzo
de la terapia y la edad; así para
quienes comenzaron en 1985 y
son menores de 20 años es
88,2%, en cambio para los mayores
de 50 años es 46,1 % (7-9).
Estas cifras de supervivencia deberían
ser más altas, pero reflejan
no obstante las bondades y
beneficios de una forma de terapia
que a pesar de la morbimortalidad
que venimos analizando, le
permite a sus usuarios una sobrevida
de otro modo imposible.
Recordemos que si no fuera por
la diálisis todos estos enfermos
habrían fallecido prontamente
después del diagnóstico de IRCT.
Los problemas cardíacos y
cardiovasculares siguen siendo la
primera causa de mortalidad en
todas partes, reflejando con ello
que la diálisis al permitir al paciente
seguir viviendo, facilita
también la continuación de la historia
natural de su enfermedad.
De otra parte, la supervivencia
en hemodiálisis está obligatoriamente
en función del tiempo que
el paciente lleve sometido a este
tratamiento. Así la posibilidad y
factibilidad de poder ser sometido
a un trasplante, se convierte
en un factor clave, pues carecer
de dicha condición generalmente
implica tener unas condiciones
físicas menos favorables y por lo
tanto, implícitamente, un peor
pronóstico.
Nos hemos referido a las más
importantes y comunes complicaciones
de la diálisis. Sin embargo,
como un complemento
necesario, el otro artículo sobre
este tópico que se publica en este
número de Acta Médica agrega
información adicional y novedosa
sobre el problema concurrente
de la depresión, el cual
cuantifica esta situación a la que
se enfrenta un porcentaje importante
de los pacientes sometidos
a un tratamiento de características
indefinidas (1). Por esta razón,
su actitud frente a él es fundamental.
Un paciente que vaya
a ingresar en un programa de
diálisis crónica debe saber con
claridad lo que puede esperar de
ella y las complicaciones que
pueden sobrevenirle. Mientras
más sepa de su enfermedad y de
la terapia que se le va a suministrar,
más posibilidades hay de
que tenga éxito. Casi podría decirse
que el enfermo debe aceptar
que "cualquier cosa es mejor que estar muerto". De llegar a
no ser así, habría que considerar
la des vinculación, pues ningún
enfermo está en la obligación de
seguir recibiendo una forma artificial
de vida. Ningún código
ético, moral o religioso cuestiona
la decisión de desvinculación
que tome un determinado paciente,
siempre que no se encuentre
en un estado depresivo importante.
En esta línea, es importante tener en cuenta la sicodinámica de la relación hombre- máquina que para algunos pacientes es determinante de su evolución. Algunos enfermos transcurren durante mucho tiempo enfrentando la ambivalencia de tener que apreciar la máquina porque les permite seguir viviendo y a la vez odiarla por tener que depender de ella.
En el futuro, a medida que se generalice el empleo de estrategias novedosas como la nueva hemodiálisis en casa ("home hemo") con máquinas, líneas, filtros y concentrados modificados para ser practicada durante dos horas diarias, seis días a la semana; la diálisis de alta eficiencia con filtros más grandes, flujos sanguíneos mayores y duración de tres horas por sesión tres veces por semana; la posibilidad nunca materializada del riñon artificial portátil que se vislumbra para el 2020; y otras, las posibilidades de complicaciones que puedan presentarse serán casi infinitas e impensadas. Aunque esta situación se aplica a todas las áreas de avanzada de la medicina, de las cuales hacen parte todas las formas de terapia de reemplazo renal las investigaciones de Campo y de Gamarra (1, 2) publicadas en esta revista nos demuestran la importancia no sólo de plantearse problemas nuevos para investigar y hallar una respuesta, sino el valor que tiene estudiar cuidadosamente situaciones conocidas en otras latitudes pero que son novedosas y originales para nuestro país y nuestro medio científico. De igual forma, estos estudios le dan valor y razón de ser a revistas nacionales que como Acta Médica Colombiana publican artículos e investigaciones originales para Colombia aunque a nivel internacional ya estos fenómenos estén definidos.
1. Campo A. Trastornos depresivos en pacientes de una unidad de hemodiálisis. Acta Med Colomb 1998; 23: 58-61.
2. Gamarra G, Díaz J, León C, León S.Prevalencia de infección por Trypanosoma cruzi en pacientes tratados con diálisis crónica en Colombia. Acta Med Colomb1998; 23: 50-57.
3 . McBride P . Th e development of hemodialysis and peritoneal dialysis. En; Nissenson AR. Fine RN, Gentile DE. eds. Clinical Dialysis. 3a. Ed. Appleton & Lange, Norwalk, 1995: 1-25.
4. Bregman H, Daugirdas JT , Ing TS. Complications during hemodialysis . En; Daugirdas JT e Ing TS. eds. Handbook of Dialysis. 2a. Ed. Little Brown, Boston.1994; 149-168.
5. Henao JE , Mejía G, Arbeláez M, Arango JL , García A, Sánchez J, Molina C. Tratamiento de la insuficiencia renal crónica con hemodiálisis en un centro de referencia en Colombia . Nefrologí a Latinoamericana 1995; 2: 184-192.
6. Mazuchi N, González F, Agost C, y colaboradores. Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión . Registro Latinoamericano de Diálisis y Trasplante. Nefrología Latinoamericana 1995; 2: 309-331.
7. United States Renal Data System. IV. The USRDS dialysis morbidity and mortality study: Wave 2. Am J Kidney Dis 1997; 30: S67-S85.
8. United States Renal Data System, V. Patient mortality and survival. Am J Kidney Dis 1997: 30: S86-S106.
9. United States Renal Data System. VI.Causes of death. Am J Kidney Dis 1997;30: S107S117.