Figura 1: El electroencefalograma demuestra lentificación difusa y plana con presencia de complejos periódicos de espigas monofásicas qeu se originan a partir del lóbulo temporal de recho.
G. ROMAN
Dr. Gustavo Román Campos: Interno (1971) Universidad Nacional de Colombia. Jefe de Residentes en Neurología, Departamento de Neurología, Universidad de Vermont y Medical Center Hospital, Burlington, Vermont, U.S. A.
Solicitud de separatas al Dr. Román, Dept. of Neurology, Medical Center Hospital of Vermont, Burlington, Vermont, 05401 U.S.A.
Se presenta un caso clínico de Encefa-litis Herpética demostrada por biopsia cere-bral y aislamiento del virus y tratada efecti-vamente con Adenina Arabinósido. El diag-nóstico inicial se pudo hacer gracias a la To-mografía Cerebral Computadorizada. Se dis-cute la importancia de este método en el diagnóstico diferencial de las infecciones del sistema nervioso central, en particular en los abscesos cerebrales y la encefalitis her-pética.
La más frecuente de las encefalitis no epidémicas del hombre es la causada por el virus Herpes simplex, el agente del herpes labial (1-3). Sin tratamiento esta encefalitis es mortal prácticamente en la totalidad de los casos; sin embargo, la introducción reciente de una nueva droga antiviral, la ade- nina arabinósido (Ara-A, Vidarabina®), ofrece esperanza real de tratamiento efectivo (4). Sin embargo, es imprescindible que el tratamiento se inicie en forma oportuna si se desea disminuir la morbilidad y mortalidad de la entidad. Una extensa discusión de la patogenia (1), el cuadro clínico y patológico y el tratamiento de esta entidad ha sido recientemente publicada (2,3).
Uno de los problemas clínicos más difíciles en el diagnóstico diferencial de esta entidad es la eliminación de un absceso cerebral o de un tumor rápidamente expansivo como causa del síndrome, pues estos pueden presentar un cuadro clínico prácticamente idéntico (2,3). Hasta fecha reciente, la diferenciación entre estas entidades se hacía por el estudio de gammagrafía cerebral con isótopos radioactivos (5) o por la angiografía carotídea (6). Sin embargo, con la introducción de la Tomografía Cerebral Computadorizada (TCC) es posible en la actualidad observar el contenido intracraneano mediante un procedimiento radiológico no invasivo y seguro (7). El presente trabajo tiene por objeto presentar nuestra experiencia en el diagnóstico de la encefalitis herpética mediante el uso de la TCC.
El paciente es un hombre de 40 años admitido al Servicio de Neurología del Medical Center Hospital of Vermont el día 21 de Febrero de 1978, con una historia de cefaleas de una semana de duración y aparición súbita de cambios de conducta, alucinaciones visuales y auditivas, náusea y vómito, tres días antes del ingreso. El paciente fue visto por un médico cinco días antes y recibió tratamiento con Eritromicina®para una probable sinusitis.
Al ingreso al hospital se encontraba febril, conciente, confuso y desorientado en tiempo y espacio y presentaba en forma intermitente alucinaciones visuales y auditivas. El examen físico general fué completamente negativo y en particular no había evidencia de lesiones herpéticas cutáneas o mucosas. El exámen neurológico mostró una moderada rigidez nucal y signos meníngeos positivos. Los pares craneanos eran normales incluyendo el exámen de fondo de ojo. No se observó ningún déficit sensitivo o motor, ni signos cerebelosos. Los reflejos tendinosos eran normales y simétricos y las respuestas plantares en flexión. Se practicó inmediatamente una punción lumbar que mostró un líquido cefaloraquídeo (LCR) límpido y cristalino, con una presión inicial de 320 mm de agua, con 300 leucocitos (93% linfocitos y 7% polimorfonucleares), 60mg/ dl.de proteínas y 55 mg/dl. de glucosa, con una glucosa simultanea en sangre de 103mg/dl. No se observaron eritrocitos ni xantocromia. Las tinciones de Gram y Acido-Alcohol Resistentes fueron negativas, así como la coloración de Tinta China. Los hemocultivos y los cultivos de LCR para bacterias comunes y anaerobios, micobacterias y hongos fueron negativos en la lectura final dos semanas más tarde. El cuadro hemático reveló un total de 9.900 leucocitos con diferencial normal. La química sanguínea fue normal. En vista del tratamiento previo con Eritromicina®se consideró inicialmente que existía la posibilidad de qué el cuadro clínico correspondiera a una meningitis bacteriana.
Al día siguiente el paciente se encontraba estuporoso y respondía pobremente a los estímulos exteriores. Un electroencefalograma demostró en este momento lenificación difusa del trazado de fondo, con bajo voltaje generalizado y presencia de complejos periódicos de espigas monofásicas y negativas con una duración de 500 msegs (Figura 1). Este fenómeno periódico ocurría con una frecuencia de una espiga cada dos segundos aproximadamente. En vista del trazado altamente sugestivo de Encefalitis Herpética se procedió a practicar un estudio de TCC.
Figura 1: El electroencefalograma demuestra lentificación difusa y plana con presencia de complejos periódicos de espigas monofásicas qeu se originan a partir del lóbulo temporal de recho.
La TCC fue practicada en un Ohio Nuclear Delta Head CT Scanner con una matriz de 160 x 160 y se obtuvieron siete cortes axiales de 1,3 cms de espesor a un ángulo de 30° con respecto a la línea basal de Reid (medida del borde inferior de la órbita al borde superior del meato auditivo externo). El exámen se repitió después de la inyección intravenosa rápida de 300 mg de medio de contraste yodado (diatrizoato).
Los hallazgos más importantes se ilustran en las Figuras-2A, 2B, 2C, y 2D. Se puede observar claramente la ligera desviación del septum pellucidum y del tercer ventrículo de derecha a izquierda (Figura 2B), la disminución de tamaño del cuerno frontal derecho, el cual se encuentra reducido auna delgada hendidura en la figura 2B y completamente obliterado en la Figura 2C, como resultado de la presencia de edema cerebral en el hemisferio cerebral derecho. En la TCC el edema cerebral es especialmente pronunciado en el lóbulo parietotemporal derecho (área comprendida entre las flechas en la Figura 2A), y se caracteriza por la presencia de una zona triangular con disminución de la atenuación de los Rayos X (zona más oscura o radiolúcida). Esta área no se modificó después de la administración del medio de contraste. El estudio fue interpretado como compatible con un proceso posiblemente enjcefalítico en la región parietotemporal derecha acompañado de marcado edema cerebral con desplazamiento de las estructuras de la línea media. En base a los resultados de este examen se procedió a practicar una biopsia cerebral del lóbulo temporal derecho. El estudio patológico (Dra. Lydia N. de Román) fue informado así: "El especímen fue recibido en fijador de Karnovsky y consiste en un fragmento irregular de tejido cerebral que mide 8 x 8 x 2mmy que incluye corteza cerebral y substancia blanca. La apariencia macroscópica indica un grado de congestión de la substancia blanca. El material fue procesado para microscopía de luz. Partes de este tejido fueron enviadas para cultivo de virus y microscopía electrónica en el momento de la biopsia. El estudio microscópico demostró la presencia de un severo infiltrado inflamatorio agudo y crónico en el espacio perivascular. El tejido mostró igualmente proliferación focal de células gliales, áreas de necrosis focal y presencia de cuerpos de inclusión intranucleares en oligodendrocitos y en las neuronas. Diagnóstico final: Encefalitis necrotizante aguda, focal, con cuerpos de inclusión intranucleares, compatible con Encefalitis Herpetica." La etiología viral herpética fue confirmada 48 horas mas tarde por cultivo viral y por microscopía electrónica.
Figuras 2A, 2B, 2C, 2D: TCC antes de la inyección del medio de contraste. Se observa la desviación de las estructuras de la línea de derecha a izquierda, el colapso del cuerpo frontal derecho (Figura 2C) y la presencia de una zona triangular radiolúcida de necrosis y edema de la región parieto-temporal derecha (flechas). El estudio no mostró cambios después de la aplicación de medio de contraste yodado por la via I.V.
El paciente fué tratado inmediatamente con Ara-A (adenina arabinósido) (Vidarabina®) en dosis de 15 mg/kg día y recibió una dosis total diaria de 1.200 mg durante 10 días. Recibió igualmente Decadron® en dosis de 10 mg IV inicialmente seguido de 4 mg IV cada 6 horas por el mismo periodo de tiempo. El paciente mostró una rápida mejoría del estado de conciencia y cinco días después de iniciado el tratamiento se encontraba alerta y cooperativo. Sin embargo,a partir de este momento se hizo manifiesto un marcado déficit de memoria y un continuo estado confusional. Fué trasladado al servicio de Rehabilitación y Fisioterapia donde se observaron los siguientes cambios en las funciones intelectuales: marcada pobreza de atención con incapacidad para concentrar la atención por periodos de mas de 30 segundos a pesar del constante refuerzo verbal; alexia prácticamente completa; marcado déficit de la memoria a corto plazo y de algunos de los sucesos del pasado reciente con conservación de las memorias del pasado lejano. El cuadro se consideró compatible con un síndrome de Korsakoff aunque nunca se observó confabulación. Un mes después fue dado de alta sin mayores cambios en el estado neurológico.
El desarrollo de la Tomografia Cerebral Computadorizada (TCQ se debe el genio creativo de Godfrey Hounsfield, quien observó en 1967 durante una investigación en técnicas de recuperación de información mediante computador para la empresa británica E MI, que los Rayos X convencionales derrochan cantidades inmensas de información que teóricamente pueden ser utílizables. Esto se debe en primer lugar a que en la radiografía tradicional existe superposición de los detalles de una estructura tridimensional, en dos dimensiones y en segundo lugar al hecho de que las emulsiones empleadas en la placa radiográfica son relativamente insensibles a cambios mínimos en el coeficiente de atenuación producido por materiales de densidad similar. Hounsfield (8) y años antes Oldendorf (9) habían, sin embargo, demostrado que cuando un número determinado de fotones de radiación pasan a través de un cuerpo, es posible reconstruir la estructura del mismo determinando la densidad de cada uno de los elementos que componen el objeto estudiado, si el cuerpo se estudia por el máximo número de ángulos posibles y si la cantidad de radiación transmitida se determina exactamente. El cálculo de toda la información así obtenida requiere obviamente la ayuda de un computador que resuelva las miles de ecuaciones matemáticas necesarias para manejar el inmenso volumen de información obtenida.
Los primeros ensayos determinaron la necesidad de presentar esta información en forma de cortes tomográficos (o "tajadas ')del objeto estudiado mediante un giro de 360° con el haz de rayos X alrededor del objeto. Los rayos X empleados son proyectaen un haz muy fino mediante el uso de un colimador (amplitud 3 mm) la lectura al extremo opuesto se hace mediante sensitivos cristales de yoduro de sodio, perfectamente alineados con el eje del haz de rayos X. La diferencia entre la cantidad de fotones emitidos y a la cantidad recibida des de haber sido atenuados por el objeto estudiado proporciona la información básica de este exámen. Mediante un método matemático iterativo, el computador re suelve las ecuaciones necesarias para obtener cada uno de los puntos (o volúmenes) que componen la imágen. Como en el caso de las fotografías transmitidas por satélite, cada punto tiene un valor relativo en una escala de blanco a negro pasando por las diversas gamas de gris, de acuerdo al grado de atenuación de los rayos X. Las zonas mas oscuras (radiolúcidas) tales como aire, agua y grasa ofrecen poca resistencia a los rayos X y por tanto tienen un bajo coeficiente de atenuación; por el contrario, el hueso y las colecciones de sangre tienen un alto coeficiente de atenuación y aparecen blancas. El coeficiente de atenuación de un objeto depende de su peso atómico.
Durante los experimentos iniciales fue necesario estudiar el objeto en forma continua durante nueve días seguidos para obtener la primera imagen, a causa de la baja radiación empleada, y se necesitaron 21/2 horas de computador para procesar las lecturas. La primera unidad para el estudio clínico de la cavidad craneana fue instalada en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Atkinson Morley en Wimbledon, Inglaterra en 1971 (10). En esta primera unidad el computador resolvía el equivalente de 28.000 ecuaciones simultáneas en programa Fortram y el tiempo necesario para procesar cada imagen era de 20 minutos. Este periodo de tiempo se redujo a unos 5 minutos con el cambio a lenguaje codificado en lugar de Fortram; sin embargo la información tenía que ser enviada por teléfono aun computador central lo cual prolongaba el tiempo de exámen. Posteriormente se instaló un microcomputador con cada unidad con lo cual se reduce a 2 minutos el tiempo de procesamiento. En modelos recientes el tiempo por imagen se reduce a 5 segundos, lo cual permite obtener cortes tomográficos de órganos en movimiento tales como el corazón.
La mayor contribución de la TCC como medio diagnóstico sin embargo ha sido en el estudio de problemas intracraneanos. Las estructuras cerebrales hasta este momento solamente podían ser visualizadas mediante procedimientos invasivos usando aire dentro de la cavidad ventricular o medio de contraste yodado dentro de los vasos. La TCC ofrece por la primera vez un método no invasivo para estudio directo de estas estructuras. Posiblemente en el futuro su utilidad para el diagnóstico de lesiones de la médula espinal alcanzará niveles comparables a los logrados en el estudio de la cavidad craneana, con el desarrollo de técnicas tomográficas mas avanzadas (11).
En referencia particular al empleo de la TCC en el diagnóstico de procesos infecciosos intracraneanos, la mayor utilidad ha sido sin duda el diagnóstico rápido de los abscesos cerebrales (12). La imágen es muy característica y consiste en una zona circu-lar de baja atenuación (radiolúcida) que co-rresponde a la cavidad del absceso y la pre-sencia de un anillo denso de atenuación au-mentada con el uso de medio de contraste intravenoso. Este anillo es muy característi-co y resulta probablemente de la neoforma-ción de capilares en la cápsula del absceso y de la alteración de la barrera hematoence-fálica en esta región. Usualmente se observa edema cerebral rodeando el absceso. Esta imagen se ilustra en las Figuras 3 y 4. En ocasiones un anillo similar puede observar-se en lesiones tumorales con un centro ne-crótico y alrededor de infartos y hemato-mas intracerebrales (13). La TCC no sola-mente permite el diagnóstico exacto sino que muestra la evolución de cerebritis, a absceso encapsulado, demuestra la presen-cia de múltiples abscesos o de lesiones locu-ladas o recidivantes y permite evaluar los resultados del tratamiento (12-16). Otros procesos infecciosos identificados por la TCC incluyen tuberculomas, cisticercosis, toxoplasmosis, lesiones por hongos y secuelas de meningitis tales como hidrocefalia obstructiva (17).
Figura 3: Aspectos característicos del anillo de concentración del medio yodado en un absceso cerebral encapsulado. El área central radiolúcida corresponde al tejido necrótico y al contenido purulento de la cavidad del abseso.
Figura 4: TCC ilustrando un absceso del tronco cerebral después de la intensificacíón de la imagen mediante medio de contraste yodado por vía I V.
En el grupo de la encefalitis, solamente la encefalitis herpética ofrece una lesión macroscópica suficientemente característica para permitir su identificación por TCC. La lesión observada es focal y se caracteriza por la presencia de una zona de atenuación disminuida, acompañada de edema cerebral ydesviación de las estructuras de la línea media, que afecta en forma característica los lóbulos temporal y frontal, casi siempre en forma unilateral. En general no se observa aumento de la atenuación con el uso de medio de contraste yodado. En la etapa crónica es posible demostrar atrofia cerebral en las regiones afectadas (17).
En conclusión, la TCC ofrece una ayuda significativa en el diagnóstico de procesos infecciosos intracraneanos y su utilidad es párticularmente importante en el diagnóstico temprano de la encefalitis herpética.
A case of Herpes Encephalitis confirmed by a brain biopsy and isolation of the virus and effectively treated with Adenine Arabinoside is presented. The initial diagnosis has been done through a computerized tomography. The importance of this method is discussed in the differential diagnosis of the central nervous system infections, particularly in brain abscesses and herpes encephalitis.
1. Roman, G., Toro, G., Vergara, J. y Navarro de Román, L.I,: Encefalitis Herpética. Fisiopatología de la infección del SNC por el virus Herpes simplex. Trib. Med. L. III: 34-40, 1.976.
2. Román, G. y Toro, G.: Infecciones del SNC por virus Herpes, En Infecciones del Sistema Nervioso Central pp. 158-171, Toro, G.,Vergara, I., Saravia, J. y Poser, C.M.: Editores, Fondo Educativo Interamericano S.A., Bogotá,Colombia, 1978.
3. Toro, G., Vergara, I., Román, LI. et al.: Encefalitis Herpética. Estudio cooperativo y multidisciplinario de 10 pacientes adultos Acta Medica. Col. En prensa. 1978.
4. Whitley, R.J., Soong,S.J., Dolin, R. et al: Adenine Arabinoside therapy of herpes simplex encephalitis. New Engl. J. Med. 297:289-295, 1.977.
5. Bligh, A.S., Weaver, C.M. and Wells, C.E. C.: Isotope encephalography in the management of acute her-pes simplex encephalitis. J. Neurol. Neurosurg. Psy-chiat. 35:569-581, 1.972.
6. Pexman, J.H.W.: The angiographic and brain scan features of acute herpes simplex encephalitis. Brit. J. Radiol. 47:179-184, 1974.
7. New, P.F.J, and Scott, W. R.: Computed Tomogra-phy of the Brain and Orbit (EMI Scanning). Williams and Wilkins Company, Baltimore, 1975.
8. Hounsfield, G.H.: Computerized transverse axial sca-nning (tomograpy): Part I. Description of the sys-tem. Brit. J. Radiol. 46: 1016-1022, 1.973.
9. Oldendorf, W.H.: The quest for an image of the bra-in. A brief historical and technical review of brain imaging techniques. Neurology 6:517-233, 1.978.
10. Ambrose, J.: Computerized transverse axial scann-ing (tomography) Part 2. Clinical application. Brit. J. Radiol. 46:1023-1047, 1973.
11. Forbes, W.S t.C. and Isherwood, I.: Computed tomo-graphy in syringomyelia and the associated Arnold -Chiari malformation Type I. Neuroradiology 15: 73-78, 1978.
12. Kasner,E; (Editorial): Effects of computerized axial tomography on the treatment of cerebral abscess. -Neuroradiology 12:57-58, 1976.
13. Zimmerman, R.A., Bilaniuk, L.T., Shipkin, P.M. et al.: Evolution of cerebral abscess: Correlation of cli-nical features with computed tomography Neurology 27:14-19. 1977.
14. Kufman, D.M. and Leeds, N.F.: Computed tomo-graphy (CT) in the diagnosis of intracranial abscess: Brain abscess, subdural empyema and epidural emp-yema. Neurology 11:1069-1073, L977.
15. Berg, B., Franklin, G., Cuneo, R. et al.: Nonsurgical cure of brain abscess: Early diagnosis and follow-up with computerized tomography Ann. Neurol. 3:474 -478, 1.978.
16. Neilsen, H. arid Gyldensted, C: Computerized to-mography in the diagnosis of cerebral abscess Neuro-radiology 12:207-217, 1.977.
17. Claveria, L.E., Du Boulay, G.H. and Mosely, I.F.: Intracranial infections: Investigation by compute-rized axial tomography. Neuroradiology 12:59-71 1.976.