Trabajos Originales
Dr. Carlos A. Saavedra: Residente III de Medicina Interna, Actualmente Residente Π de Patología Infecciosa. Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional: Dr. Carlos EIí Martínez: Intensivista Unidad de Medicina Crítica. Hospital San Juan de Dios. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara. Instructor Asistente, Escuela Colombiana de Medicina, Fellow Epidemiología Clínica. Pontificia Universidad Javeriana; Dr. Jorge H. Marín; Residente II de Neumología, Residente II de Radiología e Imágenes Diagnósticas. Hospital San Juan de Dios, Universidad Nacional de Colombia. Santa Fe de Bogotá.
Introducción: se describe que la recolección de esputo es difícil en algunos pacientes, pero no existen trabajos que definan con precisión cuáles factores del paciente explican esta dificultad.
Objetivo: evaluar la relación
entre severidad de neumonía
(alteración de conciencia,
taquipnea, hipotensión,
presencia de comorbilidad) y
la probabilidad de que no se
recolecte esputo o que la
muestra no sea
representativa.
Tipo de estudio: estudio
observacional analítico de
cohorte prospectiva.
Lugar de Estudio: Servicio de
Urgencias y Laboratorio
Clínico de hospital
universitario.
Pacientes y métodos:
pacientes mayores de 15 años
con diagnóstico de neumonía
adquirida en la comunidad.
Se recolectó información
acerca del estado clínico al
ingreso y se evaluó en los
registros del laboratorio si se
envió muestra de esputo y si
éste era representativo. El
análisis univariado se realizó
con diferencia de
proporciones y el
multivariable con análisis de
regresión logística. Se
seleccionó como medida de
asociación el riesgo relativo.
Resultados: durante 23 meses
se hospitalizaron 146
pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad.
Se tomó muestra de esputo a
115, que fue representativa
en 72 casos. No hubo relación
clínica ni estadística entre la
presencia de los descriptores
de severidad y la
probabilidad de que no se
recolectara esputo, ni de que
la muestra no fuera
representativa, tanto en el
análisis univariado como en
el multivariado.
Conclusión: en este grupo de
pacientes con neumonía, la
severidad del compromiso
fisiológico no guarda relación
con la probabilidad de
obtener o no esputo
representativo.
Probablemente sean otros los
factores que explican la
dificultad para recolectar este examen.
La utilidad de la tinción de Gram del esputo para el diagnóstico etiológico de la neumonía sigue siendo motivo de debate, lo mismo que su papel para la selección de la terapia antimicrobiana inicial (1). Entre sus ventajas se señala la facilidad para la recolección, la obtención de información inmediata y la utilidad para guiar la terapia inicial en algunos casos. Además, se recomienda como una forma de tamizaje para decidir cuáles esputos deben ser cultivados y como guía para la interpretación del cultivo. Como el examen del esputo dista de ser una prueba diagnóstica con características operativas ideales, se ha sugerido que la terapia empírica de la neumonía se basa en características clínicas y demográficas del paciente (2). Otra alternativa es detectar los grupos de pacientes o las características de los pacientes con neumonía, que se relacionen con un mejor rendimiento diagnóstico del examen, para utilizarlo en forma más selectiva y con mayor ganancia en la información obtenida. Durante muchos años se ha dicho que la muestra de esputo suele ser difícil de recolectar en algunos pacientes, pero se ha avanzado poco en la identificación de las razones dependientes del paciente para que el esputo no pueda recolectarse o para que la muestra obtenida no llene los estándares de calidad necesarios para que se considere representativo de la inflamación alveolar (3). En este trabajo buscamos evaluar si algunas características clínicas de los pacientes con neumonía usualmente utilizadas para describir la severidad de la infección, se relacionan con la probabilidad de obtener esputo y con la calidad de la muestra obtenida. Nuestra hipótesis fue que la proporción de pacientes con esputo representativo sería menor cuando la neumonía presentaba características de gravedad.
Tipo de estudio
Estudio observacional analítico
en una cohorte prospectiva.
Lugar del estudio
Servicio de Urgencias del Hospital
San Juan de Dios, institución
universitaria de cuarto nivel,
atendida de manera continua
por especialistas o residentes
de medicina interna.
Período de estudio: enero 20 de
1995 a diciembre 31 de 1996.
Pacientes
Se incluyeron los pacientes con
diagnóstico de neumonía adquirida
en la comunidad realizado
por el médico especialista o residente
en el servicio de urgencias,
definida como la presencia
de tos, esputo, fiebre y dificultad
respiratoria asociada con hallazgos
anormales en el examen
pulmonar y la presencia de infiltrados
en la radiografía del tórax.
Todos los pacientes eran
mayores de 15 años y no habían
sido hospitalizados en los anteriores
siete días. Se excluyeron,
entonces, pacientes con sospecha
de neumonía nosocomial y
aquéllos en los que el diagnóstico
de ingreso fue diferente de
neumonía.
Variables estudiadas
Las características demográficas
(edad, sexo) y los datos clínicos
para definir la severidad de la
neumonía se determinaron al
momento del ingreso al servicio
de urgencias por uno de los investigadores,
sin participación en
el proceso de diagnóstico o manejo
del paciente. La identificación
de la toma de la muestra de
esputo y la evaluación de la calidad
de la muestra (representativa
o no) se realizó dos días después,
a partir de la evaluación
periódica de los registros de
microbiología en el laboratorio
clínico central del hospital. Las
variables predictoras estudiadas
fueron las más importantes de
las descriptoras de severidad de
la neumonía y factores de riesgo
para mortalidad de acuerdo con
las guías para el manejo inicial
de los adultos con neumonía adquirida
en la comunidad propuestas
por la American
Thoracic Society y adaptadas
para Colombia por la Sociedad
Colombiana de Neumología y
Cirugía de Tórax (4), como la
presencia de comorbilidad (que
en nuestro caso se definió como
enfermedad cardiopulmonar preexistente),
la alteración del estado
mental, la presencia de
hipotensión (presión sistólica
menor de 90 mmHg o diastólica
menor de 60 mmHg) y la frecuencia
respiratoria de 30 o más
respiraciones por minuto. Como
variables de desenlace se estudiaron
la recolección o no recolección
de esputo, evaluada según
los libros de registro del laboratorio,
y la presencia o no de
esputo representativo, definido
de acuerdo con los criterios propuestos
por Murray y Washington
(5).
Estadística
Para la descripción de la edad
(variable continua) se utilizó el
promedio más su desviación
estándar. Para las demás variables,
definidas como discretas
(frecuencia respiratoria mayor de
30. presencia de comorbilidad,
hipotensión, alteración del estado
de conciencia y presencia de
comorbilidad cardiopulmonar)
se utilizó como estadística descriptiva
la frecuencia. La relación
univariada entre el desenlace
(recolección de esputo y
esputo representativo) y cada
predictor se evaluó con diferencia
de proporciones y se usó
como medida de asociación el
riesgo relativo. Para separar el
efecto independiente de cada
variable sobre la probabilidad de
que la muestra recolectada fuera
representativa se realizó un análisis
de regresión logística con
las variables predictoras antes
señaladas, excluyendo aquellas
que demostraran colinearidad
luego de ser analizadas con elcoeficiente de correlación de
Spearman. Como 31 de las muestra
estudiadas no fueron representativas
se consideró apropiado
el número de variables
predictoras (tres) para entrar en
la regresión logística. Para todos
los cálculos se fijó un error
alfa de 0,05 como significativo.
Todos los análisis estadísticos
se llevaron a cabo con el programa
Stata versión 5,0 (Stata
Corporation, College Station,
TX, 1996).
Durante el período de estudio se
diagnosticó neumonía adquirida
en la comunidad a 146 pacientes,
con rango de edad entre 15 y
89 años (promedio 43,7 años,
desviación estándar 19,7 años),
la mayoría de sexo masculino
(58%). La frecuencia de
comorbilidad fue de 27%, la alteración
del estado de conciencia
se presentó en 8% de los
pacientes, la hipotensión al ingreso
en 15% y la frecuencia
respiratoria fue de 30 o más por
minuto en 68% de los pacientes.
Del total de pacientes se recolectó
muestra de esputo a 115
pacientes. La no recolección de
muestra de esputo no se asoció
con la presencia de alteración del
estado mental (RR 0,9, IC 95%
del RR 0,65 - 1.5, chi cuadrado
0,06 ρ = 0,8), con la taquipnea
(RR 1,16, IC 95% del RR 0,91 -
1,49, chi cuadrado 1,68 ρ = 0,19)
ni con la hipotensión (RR 1,29,
IC 95% del RR 1,04 - 1,59, chi
cuadrado 2,28 ρ = 0,13).
De las 115 muestras de esputo,
se clasificaron como representativas
72 (64 gérmenes grampositivos
y 8 gramnegativos). La
proporción de pacientes con alguno
de los descriptores de severidad
de la neumonía fue la
misma entre el grupo en el que
el esputo fue representativo que
entre aquellos cuyo esputo no
fue representativo. En forma
uni variable (Tabla 1) ninguno de
los factores de riesgo para mortalidad
y descriptores de severidad
se asoció con la probabilidad
de que no se obtuviera
esputo representativo ni la alteración
del estado de conciencia
(RR 0,28, valor de ρ = 0,08), ni
la hipotensión (RR 0,75, valor
de ρ = 0,46), tampoco la frecuencia
respiratoria mayor o
igual a 30 por minuto (RR 0,72,
valor de ρ = 0,19), ni la presencia
de comorbilidad (RR 1,30,
valor de ρ = 0,29).
Para el análisis multivariable se
excluyó la alteración del estado
mental debido a la presencia de
colinealidad con la hipotensión
(coeficiente de correlación de
Spearman 0,33, ρ = 0,03). De
manera independiente, de acuerdo
con el análisis de regresión
logística, ninguno de los riesgos
multivariables fue clínica
ni estadísticamente significativo
y sus intervalos de confianza
95% incluyen la unidad (Tabla
1).
La primera descripción de la
identificación de bacterias con
la aplicación de la coloración de
Gram a muestras de esputo data
de 1884, y su uso fue recomendado
por Osler en la segunda
edición de su texto de medicina
interna, en 1897 (6). Más de un
siglo después la percepción de
la utilidad del Gram de esputo
ha cambiado y ha comenzado a
ser excluido de algunas guías de
manejo de la neumonía, en favor
de la toma de decisiones terapéuticas
con base en las características
clínicas del paciente,
más que en la identificación de
los gérmenes en el estudio microscópico
inicial (2). Esta reticencia
parece justificada por el
hecho de que los clínicos que
ordenan el esputo no siempre tienen
en cuenta su información ni
la del cultivo para modificar la
terapia empírica inicial (7), aunque
no existen estudios formales
de comparación del manejo
de la neumonía adquirida en la
comunidad cuando la terapia se
selecciona en forma empírica o
con base en el informe del Gram
de esputo (en este grupo los médicos
tratantes aparentemente sí
se guiaron para la modificación
del tratamiento inicial por el informe microbiológico del esputo,
lo que será motivo de otra comunicación).
Además, existe la
idea de que muchos pacientes
no suelen ser capaces de recolectar
muestras de esputo o de
que el material conseguido no
sea representativo de la inflamación
del tracto respiratorio inferior,
debido al compromiso fisiológico
de los pacientes más
enfermos o con pobre reserva.
Esta afirmación, que aparece en
revisiones y estudios muy serios
acerca del tema (1, 3, 8-11) no
cuenta con el suficiente respaldo
de investigación. El estudio
más reciente que se ha dedicado
a evaluar si algunos factores del
paciente se relacionan con la calidad
del esputo expectorado (3)
se basó en el análisis de pacientes
con y sin neumonía, detectando
que la falla cardíaca y la
ausencia del diagnóstico clínico
de neumonía se asociaron con
esputo no representativo. Esta
mezcla de casos impide llegar a
conclusiones de utilidad para el
manejo de las infecciones respiratorias
agudas, principal indicación
para la toma de muestras
de esputo y la evaluación de su
representatividad.
En este estudio evaluamos la
hipótesis, derivada de las afirmaciones
encontradas pero nunca
probadas en la literatura, de
que la gravedad del paciente con
neumonía influye sobre la posibilidad
de recolectar esputo y
de que la muestra obtenida sea
representativa. De hecho, la
afirmación de que la severidad
más que la microbiología inicial
debe ser la guía para la decisión
terapéutica, es el concepto
subyacente a las recomendaciones
más recientes para el
manejo empírico de la neumonía
(2,4).
Nuestros resultados no demuestran
asociación alguna entre los
descriptores de severidad utilizados
como variables pronosticadoras
y ninguno de los desenlaces
estudiados en esta cohorte
(probabilidad de recolectar
esputo y probabilidad de que la
muestra recolectada sea representativa).
De acuerdo con afirmaciones
de algunos autores alrededor
del tema de la neumonía
aspirativa, se ha generalizado
la idea de que la alteración de
la conciencia es una limitación
para la obtención de esputo (9),
lo que no parece ser cierto en
este grupo de pacientes con neumonía
no aspirativa. La proporción
de pacientes con hipotensión
y con frecuencia respiratoria
alta (en riesgo de falla
ventilatoria) fue la misma entre
los que recolectaron esputo y los
que no lo recolectaron, al igual
que en aquellos en quienes se
obtuvo muestra de esputo y fue
o no representativa. La comorbilidad
tampoco afectó la probabilidad
de que el esputo no fuera
representativo, a pesar de que
algunos textos señalan que la
presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica altera
las características del esputo
expectorado (10, 11) y de que
Flournoy (3) encontró asociación
entre falla cardíaca y pobre calidad
de la muestra de esputo, aunque
no se aclara si se trataba de
pacientes generales o de algunos
casos con neumonía.
Los intervalos de confianza de
los valores de riesgo relativo para
la falta de recolección de esputo
y para que el esputo tomado no
sea representativo siempre pasan
por la unidad, lo que demuestra
su pobre relación clínica con el
evento de interés; además de que
no alcanzan significación estadística.
Esta situación se mantiene
incluso cuando se trata de fijar o
controlar el efecto separado de
cada variable mediante análisis
de regresión logística, evitando
errores frecuentes en tales análisis
como la colinealidad entre
variables (12). Las variables fisiológicas
descritas como criterios
clínicos de riesgo de mortalidad
y de severidad de la neumonía.
no parecen guardar relación
con la probabilidad de obtener
esputo y de que la muestra
sea representativa. La severidad
de la neumonía no parece ser una
razón para ordenar o no el examen
de esputo, de acuerdo con
nuestros hallazgos. No existen
estudios similares que se hayan
dedicado a evaluar este problema,
hasta el punto de que algunos
autores han sugerido que en
cambio de abandonar este examen
de diagnóstico, es necesario
reconocer que buena parte de las
limitaciones derivan de inadecuada
toma de la muestra, o incluso
del pobre interés del médico en
su análisis (2).
Es posible, entonces, que la calidad
de la muestra de esputo y la
posibilidad de recolectar esputo
no sean eventos aleatorios, sino
que estén determinados por algunas
características de los pacientes
o de los mismos médicos, pero
que estos factores sean diferentes
de los estudiados por nosotros.
Quizá el principal determinante
sea la falta de interés del médico
por solicitar y supervisar la toma
y procesamiento de la muestra de
esputo, un factor que no fue estudiado
por nosotros, pues se trató
de un estudio observacional y no
se hicieron esfuerzos adicionales
por recordar a los médicos tratantes
la necesidad de tomar el
examen. De acuerdo con estudios
recientes en Estados Unidos
se ordena esputo solamente a 50% de los pacientes (13) una cifra similar a la encontrada en nuestro hospital. En una muestra similar de pacientes de diferentes hospitales de Colombia se ha identificado un patrón de práctica clínica similar (Cepeda A y Trujillo H, comunicación personal).
Por otro lado, los intervalos de
confianza de las medidas de asociación
seleccionadas (riesgo relativo
y odds ratio) son todavía
muy amplios, lo que señala una
insuficiente precisión de la estimación.
Se requieren estudios
con un tamaño de muestra mayor
para resolver este problema.
Estos estudios ya están en curso
por parte de nuestro grupo.
En este grupo de pacientes los
factores de riesgo para mortalidad
y descriptores de la severidad
de la neumonía adquirida en
comunidad no se relacionaron
con la probabilidad de obtener
esputo ni con la calidad o
representatividad de la muestra
obtenida. Es probable que factores
diferentes, como el mismo
interés del médico por solicitar
la muestra, u otros determinantes
de la severidad de la neumonía
sean los responsables de que
hasta 30% de los pacientes no
tengan recolección de esputo y
de que en hasta 50% de los pacientes
que llegan a urgencias
no se cuente con esputo representativo.
Son necesarios nuevos
estudios que mejoren la precisión
de nuestros resultados.
Background: Clinical texts
affirm that sputum collection in
pneumonia patients may be a
difficult task, but we don't know
about systematic evaluation of
patient factors related with poor
sputum collection.
Objective: To evaluate the
relation between clinical descriptors
of severity in communityacquired
pneumonia and the
probability to collect sputum or
to obtain sputums which are not
representative.
Design: Observational study in
a prospective cohort.
Setting: Emergency Medicine
Department at a University Hospital.
Patients and methods: Patients
older than 15 years with clinical
diagnosis of community-acquired
pneumonia. Clinical descriptors
of severity were collected at
the Emergency Medicine
Department and data about
sputum sample were retrieved
from the the clinical laboratory
registers. Selected measures of
association were relative risk
(univariate) and odds ratio (in
multivariate logistic regression).
Results: 146 patients were
included. In 115 a sample of
sputum was collected, sputum
was of poor quality in 72 cases.
We didn't find an association
between clinical descriptors of
severity and the selected
outcomes in univariate and
multivariate analysis.
Conclusion: In this group of
patients with communityacquired
pneumonia, severity of
the physiologycal derrangement
didn't have a relationship with
the probability to collect or not
sputum nor with quality of the
sample.
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