Presentación de Casos
Dr. Renato Antonio Guzmán M. : Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital El Guavio: Dra. María Isleña Beltrán.: Jefe de Patología. Clínica Fray Bartolomé de las Casas: Dr. Gladys Roa M: Médico Cirujano, Consulta Externa. Hospital El Guavio; Antonio Iglesias Gamarra. : Jefe Unidad Reumatología. Hospital San Juan de Dios. Santa Fe de Bogotá.
La asociación de vasculitis con enfermedades del tejido conectivo es bien conocida y con frecuencia producen eventos oclusivos vasculares; informamos los casos de un paciente con lupus eritematoso sistémico y otro con artritis reumatoidea, con vasculitis reumatoidea y síndrome antifosfolípido secundario, que desarrollaron oclusión arterial en miembros inferiores y que requirieron amputación en quienes se documentó la presencia de vasculitis, vasculopatía y trombo organizado.
La pérdida dramática de tejido es rara por vasculitis aislada o síndrome antifosfolípido primario.
Sugerimos en pacientes con estas enfermedades que cursen con compromiso vascular rápidamente progresivo sospechar la asociación de vasculitis y trombosis e iniciar manejo agresivo con inmunosupresores, antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores.
Bowie y colaboradores (1) informaron la presencia de trombosis en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), asociando al anticoagulante lúpico, luego Alarcón-Segovia y Osmundson describieron las manifestaciones vasculares del LES, (2) y su coexistencia con serología falsamente positiva y 14 años después Johanson y cols (3) describieron, probablemente por primera vez, el síndrome antifosfolípido (SAF) al informar las manifestaciones vasculares en pacientes con LES asociado a trombosis venosa recurrente.
El SAF define como manifestación
patológica preponderante la
trombosis (4). En los últimos años
se han clarificado los mecanismos
procoagulantes dándosele
gran importancia al cofactor B2
glicoproteína-I (B2-GP-I). Se ha
descrito una vasculopatía asociada
al SAF (5, 6) caracterizada
por proliferación de la íntima y
de la media con engrosamiento
de la adventicia y presencia de
trombosis. Recientemente manejamos
dos pacientes, uno con LES
y otro con artritis reumatoidea
(AR), (7,8) que presentaron eventos
vasooclusivos severos en extremidades
y se les documentó
coexistencia de vasculitis, vasculopatía
con trombosis y presencia
de anticuerpos antifofolípidos
en títulos altos.
Caso 1
Mujer de 37 años, quien consultó en abril de 1993 por frialdad distal del MID, cianosis y dolor punzante. Antecedente de LES desde agosto de 1992 que inició con poliartritis, ascitis y fiebre; G4P0A4. En septiembre de 1992 presentó claudicación intermitente en MII asociado con parestesias y frialdad; se documentó obstrucción arterial aguda y se le practicó amputación del MII. Al examen: mala perfusión distal en MID, ausencia de los pulsos tibial posterior y pedio. TA 160/95. Frecuencia cardíaca 78 por minuto, resto sin alteración. Hemoglobina 12,3 gr, hematócrito 37%, leucocitos 9.700/mm3, neutrofilos 65%, linfocitos 33%, eritrosedimentación 52 mm/h, plaquetas 337.000/mm3. Parcial de orina: leucocitos 2 por campo, eritrocitos 2 a 5 por campo, cilindros hialinos +. C3 100 mg, C4 32,4 mg, nitrógeno ureico 18, creatinina 0,8 mg%, ANAs 1/640, patrón homogéneo. Se manejó con prednisolona 30 mg/ día y bolos de ciclofosfamida. Se adicionó ácido acetil salicílico 100 mg y Captopril 100 mg/día. En mayo de 1993, la depuración de creatinina fue 62,7 mL/min y proteinuria en orina de 24 horas de 250 mg. Anticuerpos anticardiolipina IgG + 65 GPL. Doppler arterial con alteraciones en la onda pulsátil y la velocidad del flujo sanguíneo de la tibial posterior y pedia del MID. Se adicionó heparina y pentoxifilina. El cuadro clínico se estabilizó y empezó a mejorar. Se revisó la biopsia del MI amputado encontrando: vasculitis linfocítica, disrupción de la íntima, necrosis fibrinoide, proliferación vascular con engrosamiento medial y presencia de trombo intraluminal organizado (Figuras la, 1b, le). Diagnóstico definitivo: LES con SAF secundario con vasculitis y vasculopatía.
Caso 2
Mujer de 50 años, con diagnóstico de AR severa de varios años de evolución asociada a polineuropatía de MsIs por vasculitis reumatoidea (VR) demostrada por biopsia del nervio sural; tratamiento con AINES, glucocorticoides y metotrexate 7,5 mg semanales; consultó en octubre de 1995 por frialdad distal y cianosis del MID que justificó amputación. Perfil lipídico adecuado, factor reumatoide 1:640. ANAs negativos, nitrogenados normales y arteriografía ileofemoral izquierda con oclusión abrupta del tronco poplíteo y tibioperonero izquierdo. Se adicionaron antiagregantes plaquetarios y pentoxifilina. Seis meses después presentó sintomatología similar en MID con compromiso de la perfusión distal que requirió amputación. Presentó anticuerpos antifosfolípidos positivos del tipo GPL 70, la biopsia mostró vasculitis necrosante con proliferación de la íntima y presencia de trombo organizado (Figuras 2a-2b). Con diagnóstico definitivo de VR asociada a SAF secundario con vasculitis y trombosis se decidió administrar bolos de ciclofosfamida y posteriormente azatioprina, glucocorticoides, ácido acetilsalicílico y vasodilatadores. La paciente evolucionó adecuadamente.
La expresión clínica del SAF es bien conocida y se destacan los eventos trombóticos como hallazgo cardinal (9). Hoy se acepta que los abortos ocurren por vasculopatía que conduce a trombosis como sucede en el síndrome de coagulación catastrófica asociada con antifosfolípidos (10). La clasificación de SAF primario fue introducida por Asherson en 1988. y su diferenciación con el secundario no es absoluta ya que hay pacientes con el síndrome primario que desarrollan LES diez años después de su enfermedad y sus características clínicas y de autoanticuerpos son similares (11). Describimos un caso de LES y SAF secundario, que presentaba abortos recurrentes, compromiso vascular arterial oclusivo en MsIs que requirió amputación y recidiva en otra extremidad con respuesta adecuada al tratamiento, y otro de VR y compromiso vascular progresivo severo asociada con anticuerpos antifosfolípidos. Nuestros casos no cumplen criterios para el recientemente descrito SAF catastrófico (12). Esta alteración define una coagulopatía diferente de otras heredadas y adquiridas como las asociadas con el déficit de antitrombina IIΙ, de proteína S, de proteína C, la homocisteinemia y la resistencia al factor
V activado (13, 14). El SAF catastrófico se caracteriza por una vasculopatía trombótica múltiple no inflamatoria en la cual el endotelio y las plaquetas juegan un papel fundamental. Se han descrito múltiples mecanismos para explicar la tendencia trombótica en los pacientes con el SAF ( 15) que conduce a sus diversas manifestaciones clínicas y a confusión con los síndromes vasculíticos, pero en éstos los mecanismos difieren como en el LES donde existe vasculitis de pequeños vasos mediados por complejos inmunes ( 16). En el SAF la naturaleza de la vasculopatía es trombótica, no inflamatoria y la presentación clínica más frecuente son los fenómenos vasooclusivos (17). Los cambios en la túnica de los vasos, inducidos por los anticuerpos, la denudación endotelial. junto con el infiltrado inflamatorio vascular ocasionado por la vasculitis asociada en los casos descritos, contribuyen a la severidad del cuadro en el cual se reconoce el papel de las moléculas de adhesión vascular especialmente las selectinas ( 18). La diferencia entre vasculitis y vasculopatía no sólo es de interés académico sino también tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas al igual que su semejanza con otras entidades. Podemos definir vasculopatía como una alteración estructural de los vasos sanguíneos producida por diferentes causas sin comprometer su expresión morfológica (19). La vasculitis se define como una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos (arterias, vénulas o capilares) que ocasiona daño estructural en la pared y puede presentar trombosis intraluminal que hace parte del cuadro. Se han descrito casos de vasculitis asoasociadas al SAF (20, 22), en los que la respuesta a los glucocorticoides y a los inmunosupresores controla la isquemia. En los casos descritos, especialmente en LES y en AR. la evolución es agresiva y progresiva con marcada isquemia y necrosis. Los diagnósticos se hacen por arteriografía y biopsia encontrándose vasculitis necrosante, variante leucocitoclástica en vasos pequeños y medianos y presencia de trombo organizado. Nuestra paciente tópica presentaba vasculitis linfocítica con proliferación de la íntima, necrosis fibrinoide y trombosis y la otra cursaba con vasculitis necrosante, proliferación de la íntima y trombosis. La coexistencia de vasculitis con SAF se ha informado en otras vasculitis primarias y en enfermedades del tejido conectivo (23- 26). A pesar de estos informes se acepta que la lesión vascular fundamental en el síndrome antifosfolípido es la trombosis (27. 28). El SAF catastrófico habitualmente evoluciona rápidamente puede confundirse con la enfermedad de Degos. caracterizada por vasculopatía multisistémica similar, que compromete la piel, el SNC y el aparato gastrointestinal. Se han detectado anticuerpos antifosfolípidos en algunos de estos pacientes (29). La evolución de nuestra paciente tópica fue subaguda, predominaron las manifestaciones vasculares arteriales oclusivas severas asociadas con lupus sin mayor actividad y se demostró la coexistencia de vasculopatía, vasculitis y trombosis. El caso de la paciente con VR fue más agresivo y acelerado.
El tratamiento del SAF se ha decantado en los últimos años y depende del tipo de paciente, de si es primario o secundario a enfermedad autoinmune (30-31 ) y de la manifestación clínica predominante. Se utilizan antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, (especialmente la warfarina), glucocorticoides, inmunosupresores, gamaglobulina y la plasmaféresis. Ultimamente se reconoce que la aspirina, independiente de su acción antiplaquetaria, actúa en estos casos al estimular la producción y la liberación de la interleukina-3 (31). Recientemente se ha recomendado la anticoagulación indefinida en pacientes con el SAF por considerarse un desorden trombofílico, sugiriéndose utilizar warfarina y mantener un INR de 3 (32). Trabajos recientes de anticoagulación después de un segundo episodio de tromboembolismo venoso recomiendan anticoagular indefinidamente (33) aceptando que los pacientes con SAF son de tan alto riesgo que requieren este manejo. Debemos recordar que el síndrome tiende a recurrir si se suspende la anticoagulación hasta en 70% de los casos (34). Dada la ambigüedad y las sombras aún existentes en su patogénesis consideramos el tratamiento como empírico. Probablemente el mejor tratamiento para esta entidad lo dé la propia experiencia obtenida de los pacientes y el advenimiento de nuevas modalidades de anticoagulación y moléculas más efectivas, menos tóxicas y más específicas (35). El papel de la anticoagulación con heparinas de bajo peso molecular de elección en tromboembolismo venoso o embolia pulmonar, (36), es menos claro en el SAF, se reserva probablemente para los pacientes con el síndrome que se encuentren embarazadas. El uso de agentes antitrombóticos como los inhibidores competitivos de la trombina como la hirudina y la bivaluridina probablemte actúen mejor en el tratamiento de la vasculopatía trombótica arterial con trombos ricos en plaquetas, se esperan estudios que documenten su utilidad en el SAF (37). Recientemente se ha postulado que la anexina V, proteína que se une a los fosfolípidos y que posee importante actividad anticoagulante es reducida en la pared vascular por los anticuerpos antifosfolípidos y predispone a la patogénesis trombótica de la enfermedad ocasionando manifestaciones clínicas del síndrome como la pérdida fetal recurrente (38); en estos casos el tratamiento es anticoagulación con heparina ya que la combinación de ácido acetilsalicílico y prednisolona no funciona, a diferencia de los pacientes como los nuestros, en los cuales existe de base una enfermedad inflamatoria autoinmune con componente vascular que contribuye a eventos trombóticos. Es fundamental recalcar en estos casos la identificación del proceso vasculítico precozmente, su distinción específica y el inicio de la terapéutica para evitar funestas complicaciones (39). La utilidad de la biopsia vascular es definitiva ya que informa si el síndrome es primario o secundario, aclara la etiopatogenia del evento vascular y determina la conducta terapéutica (40).
Queremos concluir comentando
que nuestros pacientes son claros
ejemplos de la coexistencia
de vasculopatía, probablemente
mediada por el SAF, y la
vasculitis secundaria al LES y la
AR; el compromiso vasculítico
obedeció en estos casos a la enfermedad
del tejido conectivo de
base y no al SAF asociado. La
importancia de esta asociación
reside en que generalmente estos
pacientes tienen un curso acelerado
de sus manifestaciones
trombóticas vasculares y que al
menor indicio de sospecha se
deban tomar medidas terapéuticas
agresivas (combinación de
anticoagulantes e inmunosupresores)
para evitar las complicaciones
fatales.
The association of vasculitis with
disease of the connective tissue
is well known and frequently
produce occlusive vascular
ocurrences: we reported two cases
the first with systemic lupus
erythematosus. (SLE) and the
second with rheumatoid arthritis,
(RA) with secondary antiphospholipid
S. (SAPS) which developed
arterial occlusion in lower
members requiring amputation.
We inform the presence of
vasculitis, vasculopathy and
thrombosis.
The dramatic loss of tissue is
uncommon by isolated vasculitis
alone or primary antiphospholipid
syndrome.
We describe the case of two
patients with SLE and RA with
vasculitis and SAPS who
developed progresive occlusive
arterial ocurrences and inform
about the association of vasculitis
with vasculopathy and
thrombosis. We suggest that
patients with this disease that
show vascular illness rapidly
progresive should be studied for
this association and begin an
aggressive treatment with steroids, cytotoxic drugs or the like.
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