Roberto Esguerra · Bogotá
Dr. Roberto Esguerra: Médico Internista, Jefe de Servicio de Medicina Nuclear, Fundación Santa Fe de Bogotá. Expresidente de la ACMI. Bogotá.
Se habla mucho de la desprofesionalización médica y en Colombia se le asocia con ligereza a los efectos de la Ley 100 de 1993, con la que se reformó el sistema de salud. Sin embargo, una mirada a la literatura médica muestra que en los últimos tiempos han aparecido innumerables artículos sobre este tema en las publicaciones médicas más serias del mundo y recientemente dos de ellos revivieron el debate, proponiendo nuevos aspectos a la consideración de la comunidad médica, al analizar la evolución, las raíces y el verdadero significado universal del fenómeno.
Vale la pena recordar lo que significa el término profesión, que el diccionario de la Real Academia define simplemente como: "empleo, facultad u oficio que una persona tiene y ejerce con derecho a retribución" . Por lo general en inglés se encuentran definiciones más ricas, como la que presenta el Diccionario Oxford de la lengua inglesa: " a) una vocación en que el conocimiento se usa en su aplicación para los asuntos de otros o para la práctica de un arte y b) en un sentido mas amplio cualquier ocupación con que una persona se gana la vida habitualmente." En el caso de la medicina en el juramento hipocrático o en su equivalente moderno, se realiza además un compromiso público con una serie de valores que el médico "profesa" voluntariamente al obtener su título.
En su excelente libro " The social transformation of American Medicine" el conocido sociólogo Paul Starr realiza un profundo análisis del proceso de profesionalización de la medicina americana, partiendo de la base de que la medicina no fue considerada siempre una profesión y por el contrario recuerda como en muchas civilizaciones los médicos fueron esclavos y la medicina una ocupación de muy bajo rango. En los países de Europa los médicos recurrieron a buscar la protección de ricos y nobles o a cultivar en los campos de la cultura, concientes de que la medicina por si misma no era la manera mas adecuada de obtener status social.
La medicina ganó poder y se consolidó como profesión en los Estados Unidos en el lapso comprendido entre 1850 y 1930. Luego de los grandes enfrentamientos ocurridos entre homeópatas, eclécticos y ortodoxos, se lograron acuerdos que llevaron a la implantación de la licencia médica entre 1870 y 1880. También jugó un papel muy importante la Asociación Médica Americana (AMA) con la implantación de su rígido código de ética con lo que se consiguió el respeto de la sociedad. Mas tarde, la reforma a la educación médica, que culminó con la publicación del informe Flexner en 1910, cerró el círculo de la consolidación profesional de la medicina americana.
Con todos esos pasos se cumplieron los requisitos que Starr describió como necesarios para el florecimiento de una profesión y para el crecimiento de su fuente natural de riqueza y status: la autoridad. Según Starr los conocimientos especializados y la autoridad son la mejor manera de asegurar ingresos y poder. Por su parte una profesión difiere de otras ocupaciones por su habilidad para establecer sus propios estándares y reglas. El mismo autor afirma que la medicina y otras profesiones se han distinguido históricamente de los negocios y el comercio colocándose por encima del mercado y del puro comercialismo. Para justificar la confianza del público los profesionales establecieron unos estándares de conducta muy altos para autorregularse.
Un elemento nuevo aportado por las publicaciones mas recientes, como la de Crues y colaboradores (1) es el compromiso que tienen las profesiones para poner al servicio de los pacientes y de la sociedad sus conocimientos especializados, de una manera altruista. Este punto pone en contraposición los intereses individuales de los profesionales con el altruismo, pero se espera que la naturaleza colegiada de las profesiones refuerce esta conducta de sus miembros.
Este mismo autor (1), resume en cuatro puntos las características de una profesión. Primero, los profesionales poseen un conocimiento especializado que no es fácil de adquirir por el ciudadano corriente y han recibido el monopolio de su uso y la responsabilidad de su enseñanza. Segundo, este conocimiento es para ser usado al servicio de los individuos y de la sociedad de una manera altruista. Tercero, se le ha otorgado la autonomía suficiente para establecer y mantener estándares para la práctica de su vocación, usando la auto regulación como medio de asegurar la calidad. Cuarto, a cambio de esa autonomía se espera que los profesionales asuman la responsabilidad de mantener la integridad de su conocimiento y aumentarlo por medio de la investigación para asegurar los mayores estándares en su uso. En el artículo se afirma: " aún aquellos que son críticos del profesionalismo reconocen su moralidad y virtud inherentes y aceptan que el es un ideal para alcanzar. La sociedad usa el concepto de profesión para reforzar y soportar actitudes y patrones de comportamiento que promueven la idoneidad y el altruismo. Su credibilidad depende de que la profesión cumpla con sus responsabilidades. Si eso no ocurre el status profesional se deteriora o se modifica seriamente" (1).
La existencia de una profesión implica un contrato social mediante el cual la sociedad otorga un monopolio a un grupo a cambio del cumplimiento de los cuatro puntos mencionados, para beneficio de la sociedad misma y de los individuos que la conforman. Este contrato tácito beneficia a ambas partes, a la sociedad porque le asegura que ese grupo profesional usará su conocimiento especializado en beneficio de los individuos y de la sociedad y al profesional porque al otorgarle el monopolio sobre el conocimiento especializado y sobre su aplicación le coloca en situación privilegiada.
Sin embargo, las condiciones han cambiado en cuanto a la medicina y sus relaciones con la sociedad. Por una parte la sociedad reclama que el autocontrol que debe ejercer la profesión ha disminuido. El público tiene la sensación de que los médicos en lugar de ejercer un control estricto sobre sus colegas tienden a protegerlos, a ocultar las fallas y a tolerar la relajación de las estrictas normas éticas del ejercicio profesional. Las publicaciones cada vez más frecuentes sobre la gran cantidad de errores médicos que están ocurriendo hasta en los mejores centros del mundo, han hecho que la sociedad tenga muchos interrogantes sobre los controles y el uso adecuado del conocimiento por parte de la profesión.
Las relaciones mismas de la profesión con los individuos y con la sociedad cambiaron a partir de los años 60 con la llamada medicina corporativa en la cual aparece un "tercer actor" entre el médico y el paciente. La sociedad justifica este cambio por la escalada de costos que presentó la atención médica, especialmente a partir de los años 50, que justificó la aparición de estos nuevos actores como una manera de moderar los riesgos mediante los mecanismos de la solidaridad y compensación. Simultáneamente la sociedad reclamaba que muchos médicos estaban anteponiendo sus intereses a los de los pacientes(l), que la profesión ignoraba aspectos de gran importancia para la sociedad como el acceso, los costos y la calidad (2), y la existencia de un conflicto entre la habilidad de la profesión para promover sus propios intereses y su obligación de usar sus privilegios a favor de los mejores intereses de la sociedad.
El progreso también ha introducido cambios, como el que ha ocurrido con la información que por mas especializada que sea, dejó de ser monopolio de grupos o profesiones. En efecto, hoy toda la información médica está a disposición del público a través de la internet y el médico perdió el monopolio que guardó celosamente durante muchos años sobre el conocimiento científico.
También hay que señalar que existe una pérdida de confianza en la profesión médica, que no es necesariamente cierta al considerar a los médicos individualmente, que se origina en ciudadanos mejor informados, que demandan mayores niveles de credibilidad, mas trasparencia y una mayor garantía de calidad (2).
No debe entonces sorprender que la medicina se haya desprofesionalizado progresivamente pues todos los parámetros que dieron lugar al contrato social que la convirtieron en profesión han cambiado radicalmente y muchos no tienen validez presente. Lo grave es que de no actuarse rápidamente el proceso continuará inexorablemente y la medicina podría llagar a convertirse simplemente en un oficio técnico o en un arte, pero dejaría de ser una profesión.
Indudablemente si la medicina llegara a desparecer como profesión habría muchos efectos negativos para la sociedad, para los pacientes y para los propios médicos. La sociedad perdería la garantía que debe proporcionar la profesión de que todo aquel que pertenezca a ella es un individuo idóneo, bien entrenado con conocimiento especializado y con unas reglas de conducta que garantizan la calidad de sus servicios. Por su lado los médicos al perder el monopolio sobre el conocimiento, tendrán que competir en el marco de un oficio técnico que podría realizar cualquier persona que lo aprendiera y naturalmente esto tendría unos efectos funestos sobre su status social y sus ingresos.
Como no parece conveniente ni para la sociedad ni para la medicina que ésta deje de ser una profesión, debemos buscar los caminos para garantizar su vigencia futura como tal. Para ello es indispensable revisar el contrato social a la luz de la realidad actual y futura. En la publicación citada, Cruess (2) afirma: "probablemente el principal reto que enfrentan los médicos americanos es convencer al público que son capaces de actuar a favor de los mejores intereses del paciente y de la sociedad en un sistema en el cual el compromiso con el altruismo está activamente desincentivado".
En la revisión del contrato no solamente deben participar los médicos, es necesario que también lo hagan todos los componentes de la sociedad: los gobiernos, las sociedades científicas, los políticos, los economistas, los sindicatos, los representantes de la industria, expertos en ética, los medios de comunicación, los sociólogos, los líderes comunitarios, las asociaciones y las organizaciones de pacientes, los aseguradores, en fin cualquier organización que tenga alguna relación con la salud y la medicina. Solo una participación amplia dará al nuevo contrato la validez, la seriedad, la fuerza y la autoridad que requiere para que la profesión médica salga ampliamente fortalecida.
Como resultado de un proceso bien llevado y si la profesión médica maneja sus asuntos adecuadamente, se logrará un gran impacto que puede resultar en un mejor sistema. Para ello es indispensable que la medicina demuestre que está dispuesta a cumplir con su parte y a reconocer los legítimos intereses de la sociedad.
En la conferencia sobre el "Médico para el nuevo milenio" que pronuncié en el XV Congreso Colombiano de Medicina Interna, en octubre de 1998 afirmé:" la medicina persistirá como profesión en la medida en que el conocimiento médico especializado sea conservado y puesto en práctica para beneficio de la humanidad, de manera responsable y de acuerdo con las necesidades actuales de las sociedades, conservando estándares para su ejercicio que garanticen la calidad y la reproducibilidad de los resultados, sustentados por evidencias clínicas y reconocidos y aceptados por toda la comunidad médica".
Evidentemente el proceso no será fácil y temo que además demandará tiempo. Las sociedades y organizaciones científicas deberán jugar un papel de liderazgo y ejemplo, revisando estándares de práctica, ajustando todos sus procesos disciplinarios, promoviendo los sistemas de certificación y recertificación de especialistas. A las facultades de medicina corresponderá enseñar a sus estudiantes todas las bases de la profesión, deberán insistir en el humanismo médico y no perder de vista la conducta altruista que debe distinguir al médico, así como su disposición a ayudar a quienes se encuentran desprotegidos y en condiciones de inferioridad. Los médicos, las asociaciones científicas, las facultades de medicina y los hospitales deberán adoptar políticas para minimizar la influencia de la industria farmacéutica y de sus representantes, como lo propone Rothman (1).
La medicina podrá recuperar su fuerza como profesión, pero eso dependerá en gran parte de que comprendamos las verdaderas causas de su desprofesionalización. Debemos aceptar que la mayoría de los factores que deterioraron la profesión dependen única y exclusivamente de causas internas y solo en una escasa proporción provienen de factores externos. No podemos seguir cayendo en análisis simplistas que ignoran la realidad del proceso para atribuirlo a factores locales. Este es un proceso universal que requiere atención y esfuerzo.
1. Rothman DJ. Medical Professionalism—focusing on the real issues. Ν Engl J Med 2000;342:1284-1286.
2. Cruess RL, Cruess SR, Johnston SE. Professionalism and medicine's social contract. J Bone & Joint Surg 2000; 82a: 1189- 1194.
3. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Espasa, Madrid, 1992, Vigésima primera edición. Ρ 1673.
4. Starr P. The Social Transformation of American Medicine. 1982. BasicBooks. Cambridge.
5. Esguerra R. El médico para el nuevo milenio. Acta Med Colomb, 1999;24:5- 14.