Diego A. Rodríguez G., Jaime Fernando R., Víctor Manuel Velasco · Bogotá, D.C.
Dres. Diego Andrés Rodríguez Guerrero, Jaime Fernando Rosas, Víctor Manuel Velasco: Cardiólogos, Electrofisiólogos, Departamento de Electrofisiología y Marcapasos, Fundación Clínica Abood Shaio, Bogotá, D.C.
La electrocardiografía de señal promediada corresponde a una técnica computarizada, no invasiva, en la que se amplifica, promedia y depura la señal electrocardiográfica del ruido externo. Se aplica en la promediación de la onda Ρ para cuantificar la duración del tiempo de conducción auricular y en la del complejo QRS para detectar potenciales de baja amplitud y alta frecuencia en la parte final del complejo (Figura 1) (1-4). Es un examen de bajo costo (inferior al de un monitoreo Holter de 24 horas), de fácil reproducción y técnicamente sencillo de realizar, que puede ser practicado a la cabecera del paciente (5). Su principal aplicación clínica es permitir identificar a pacientes con riesgo de desarrollar fibrilación auricular (FA) y a individuos susceptibles de desarrollar taquicardia ventricular sostenida o muerte súbita (1,3).
Figura 1: Potenciales tardíos. Estudio electrofisiológico con registro intracavitario donde se evidencian señales de alta frecuencia y baja amplitud (PM: potenciales tardíos) documentados al final del QRS en el segmento ST. Derivaciones DI, Dil y DIU. Registros intracavitarios del ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI).
El objetivo principal de la promediación de señales es disminuir el nivel de ruido que contamina el registro electrocardiográfico, facilitando la medición de la duración de la onda Ρ y permitiendo detectar los potenciales de baja amplitud al final del QRS. Para la adquisición, el paciente debe ubicarse en un sitio cómodo, alejado del ruido exterior que le permita una adecuada relajación con la menor actividad muscular posible (2). Los electrodos de análisis para conformar las derivaciones ortogonales de Frank se ubican como se muestra en la Figura 2, permitiendo evaluar la onda Ρ y el complejo QRS en forma tridimensional (6, 7).
Figura 2. Derivaciones y montaje del sistema de adquisición de la señal.
Consiste en las derivaciones ortogonales X, Y y Z. Los electrodos de la derivación Y se ubican en el tercio superior del esternón (-) y en el reborde costal izquierdo con línea axilar media (+). Los electrodos de la derivación X se colocan en la línea medioaxilar derecha (-) e izquierda (+) y los electrodos de las derivación Ζ en la región retroesternal izquierda en su tercio inferior (+) y el (-) en la espalda, justo enfrente del electrodo Z+.
Para que una señal promediada sea apropiada debe cumplir con los siguientes requisitos: 1) Ser repetitiva. 2) Debe mantener el mismo patrón de análisis (mismo sitio de la onda Ρ o el pico de la onda R en el complejo QRS). 3) Las señales de análisis y el ruido deben ser completamente independientes, es decir, no debe existir ninguna relación entre ambos. 4) Deben eliminarse complejos ectópicos que alteran el análisis (8, 9).
Los actuales métodos disponibles para la realización de la promediación de las señales son el análisis en dominio de tiempo y el análisis en dominio de frecuencia (6). Estos sistemas toman la muestra de las derivaciones ortogonales, las amplifican, las filtran y finalmente las analizan excluyendo el ruido contaminante externo (10).
Para el desarrollo de una FA se considera que debe existir un factor gatillo, que en general son algunas extrasístoles originadas en las venas pulmonares, asociado a un sustrato propicio (miocardio auricular con heterogeneidad eléctrica, diferentes velocidades de conducción, períodos refractarios cortos y ciertas influencias vagales) (4). Las manifestaciones de estas condiciones se traducen en una mayor duración de la onda Ρ en el electrocardiograma de superficie, por lo tanto, la promediación de la onda Ρ permite identificar el sustrato propicio para el inicio de la arritmia. La identificación del sustrato previo al desarrollo de la taquiarritmia podría modificar la aproximación terapéutica del caso (2, 4).
La promediación de la onda Ρ es útil para predecir la aparición de FA paroxística, la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca, la recurrencia de FA después de cardioversion eléctrica y la aparición de FA en la enfermedad del nodo sinusal (10,11).
Al igual que en la promediación del complejo QRS se analizan varios parámetros. La técnica más utilizada hasta el momento es el análisis por dominio de tiempo (Figura 3), aunque existen algunos estudios efectuados con análisis por dominio de frecuencia. Los parámetros descritos son (4):
Figura 3. Electrocardiograma de señal promediada de la onda P. Ejemplo de un electrocardiograma de señal promediada de la onda Ρ con una duración de 152ms.
1. SAPWD (,Signal Average Ρ Wave Duration): duración de la señal de la onda P promediada. Se debe establecer adecuadamente el inicio y terminación de la onda P. Se utilizan equipos capaces de amplificar significativamente más la señal que los equipos utilizados para la promediación del complejo QRS, por la menor amplitud de la onda P. El valor aceptado actualmente como normal es <140ms (Tabla 1).
Tabla 1. Estudios de promediación de la onda Ρ para predecir el riesgo de presentar fibrilación auricular.
2. RMSV (Root Mean Square Voltage): raíz cuadrada de la amplitud del voltaje en los últimos milisegundos de la onda Ρ filtrada. Los estudios analizan estas señales entre los últimos 10 y 40 ms. No ha tenido hasta el momento valores significativos de reproducibilidad.
3. LASD (Low Amplitude Signal Duration): duración de la señal de baja amplitud de la onda P filtrada. No se han establecido valores de normalidad.
Indicaciones clínicas
Teniendo en cuenta que esta técnica se encuentra en aplicación clínica desde hace poco tiempo, no existen aún recomendaciones con relación a su*utilización. Los estudios disponibles hasta el momento proporcionan un nivel de evidencia C (estudios observacionales descriptivos). A continuación se enuncian algunas de las utilidades de la promediación de la onda P:
1. Fibrilación auricular paroxística
Como se puede observar en la Tabla 1, son varios los parámetros estudiados hasta el momento que se relacionan con la aparición de FA, con diferencias en sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Se ha establecido hasta el momento un punto de corte de 140ms en la S APWD como el mejor predictor de aparición de F A paroxística, con una sensibilidad de 80%, una especificidad de 93% y un valor predictivo positivo de 92% (12). Debe tenerse en cuenta que estos valores se encuentran en investigación y que dependen de la técnica utilizada en la promediación y de los filtros utilizados antes del análisis (4).
2. Transición de fibrilación auricular paroxística a crónica
Se ha establecido que una duración de la onda Ρ >145ms con un RMSV 30 >3mV proporciona una sensibilidad de 71%, especificidad de 91% y valor predictivo positivo de 89% y predice qué pacientes con FA paroxística pueden terminar en FA crónica (13).
4. Fibrilación auricular después de cirugía cardiaca
Algunos estudios han demostrado que una duración promediada de la onda Ρ >140ms predice la aparición de FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca con una sensibilidad de 77%, especificidad de 55%, valor predictivo positivo de 37% y valor predictivo negativo de 87%. El otro predictor independiente para la aparición de FA es una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <40% (14).
5. Permanencia en ritmo sinusal después de una cardioversion eléctrica por fibrilación auricular crónica
Los pacientes que son sometidos a una cardioversion eléctrica por FA tienen unas tasas de recurrencia que dependen del tamaño auricular, de los medicamentos utilizados y de los factores predisponentes (hipertiroidismo, estado postoperatorio). Una duración de la onda Ρ >137ms con un RMSV 20 <1.9mV tiene una sensibilidad de 73% y especificidad de 71% para detectar FA después de una cardioversion eléctrica exitosa (15).
6. Otras situaciones clínicas
La aplicación de la promediación de la onda Ρ en la enfermedad del nodo sinusal y en el bloqueo AV completo permite establecer qué grupos de pacientes tienen una mayor predisposición a desarrollar FA. Esta información es útil para establecer la selección y momento óptimo del implante de un marcapasos definitivo (4).
Se estudian otras aplicaciones clínicas en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, hipertiroidismo y como parte del estudio de rastreo de una fuente embólica en pacientes con eventos cerebro vasculares. Está por esclarecer también el papel de la promediación de la onda Ρ como guía en la utilización de medicamentos antiarrítmicos (4).
Las señales anormales identificadas en la parte final del complejo QRS se denominan potenciales tardíos y corresponden a una activación eléctrica ventricular anormalmente retardada, fragmentada y no homogénea del miocardio enfermo. Estas señales anormales se encuentran milésimas de segundo al final del complejo QRS en el segmento ST, con una amplitud usualmente inferior a 1mV. Esta característica imposibilita su visualización en el electrocardiograma de superficie. El resultado final es un incremento en la duración del QRS filtrado, usualmente mayor a 114mseg (Figura 4) (16).
Figura 4: Electrocardiograma de señal promediada (QRS) normal. Una FQRSD de 97.5 msg, RMSV de 64.88 mV y LASD de 25 msg.
En condiciones normales, la activación eléctrica ventricular depende de una transmisión del impulso en el sentido paralelo a la orientación de las fibras miocárdicas, lo que permite una despolarización homogénea, fenómeno descrito por Spach como anisotropía homogénea (5,8). En casos de secuelas de infarto del miocardio, enfermedades infiltrativas o degenerativas como la displasia arritmogénica del ventrículo derecho o procesos inflamatorios como la cardiomiopatía de Chagas, las fibras miocárdicas normales pierden su orientación paralela habitual y se mezclan entre tejido fibroso cicatricial, inflamatorio o adiposo, aislándose del tejido circundante normal (2). Por esta razón, y a pesar de que las características electrofisiológicas de esas fibras miocárdicas aisladas en relación a su potencial de acción son normales, la velocidad de conducción entre ellas se reduce drásticamente hasta 0.05 m/seg, activándose por lo tanto tardíamente en relación al músculo sano ventricular circundante, generando los potenciales tardíos por anisotropía no homogénea. La presencia de potenciales tardíos es un factor crítico para el desarrollo de circuitos de reentrada que son los responsables de los episodios de taquicardia ventricular (5, 8, 17).
Criterios representativos
Se han descrito tres criterios en la interpretación del electrocardiograma de señal promediada del QRS en el análisis de dominio de tiempo. De éstos la duración del QRS filtrado parece ser el más representativo. En presencia de bloqueos de rama se altera su análisis por dominio de tiempo por lo que se recomienda su análisis por dominio de frecuencia.
Los criterios utilizados son (9):
1. FQRSD ( Filtered QRS Duration): duración del QRS filtrado. Los potenciales tardíos por su continuidad con el QRS prolongan su duración. Anormal: mayor de 114 mseg.
2. RMSV 40 (Root Mean Square Voltage): raíz cuadrada de las señales en los últimos 40mseg del QRS filtrado. Anormal: menor de 20mV.
3. LASD (Low Amplitude Signal Duration): duración de la señal de baja amplitud del QRS filtrado. Anormal: menor de 40 mV en los últimos 38 mseg.
Indicaciones clínicas
En la Tabla 2 se resumen las principales aplicaciones clínicas enunciadas por el Colegio Americano de Cardiología en 1996. Se debe partir de la base que en sujetos sanos normales se pueden encontrar potenciales tardíos positivos con una prevalencia entre 0% 10% (4,18).
Tabla 2. Recomendaciones del American College of Cardiology (1), para el uso del electrocardiograma de señal promediada.
1. Estratificación de riesgo postinfarto agudo de miocardio
Corresponde a su aplicación más importante y utilizada. En la fase aguda del infarto de miocardio se pueden detectar los potenciales tardíos tan precozmente como en las primeras tres horas del inicio del dolor, con una prevalencia de 32% a 52% en la primera semana. Si el estudio es realizado en las primeras 12 horas, se detectan aquellos pacientes en riesgo de presentar taquicardia o fibrilación ventricular en los primeros 12 a 15 días, identificándose así a los pacientes que requerirían de una mayor monitorización durante esta fase (5).
En pacientes con infarto agudo de miocardio reciente (<1 mes) sin taquiarritmias ventriculares, la prevalencia de los potenciales tardíos se encuentra entre 14% y 29%, en aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio de más de un mes y sin taquiarritmias ventriculares entre 18% y 33% y finalmente, en aquéllos con infarto antiguo con arritmias ventriculares, entre 52% y 90% (4,18). Lo anterior refleja la dificultad en la interpretación de los resultados, ya que existe un porcentaje de pacientes sin arritmias ventriculares con un estudio positivo. La sensibilidad global de la detección de potenciales tardíos para predecir el desarrollo de taquicardia ventricular sostenida varía de 64% a 100%, con una especificidad de 63% a 79%, un valor predictivo negativo de 98% y un valor predictivo positivo de 8% a 29% (9) (Tabla 3).
Tabla 3. Valor pronóstico del electrocardiograma de señal promediada en dominio de tiempo de la promediación del QRS en el periodo post infarto agudo de miocardio.
Algunos estudios han demostrado la utilidad del electrocardiograma de señal promediada para identificar pacientes en riesgo de arritmias letales, independiente de lo aportado por la fracción de eyección o la presencia de arritmia ventricular (17, 19); sin embargo, al combinar el electrocardiograma de señal promediada con una fracción de eyección baja (<40%), se aumenta la sensibilidad y especificidad, especialmente para taquicardia ventricular temprana (dos meses postinfarto), con un valor predictivo positivo del 62% (17). Los potenciales tardíos también se relacionan con una mayor mortalidad global. Si son positivos la mortalidad en el primer año postinfarto es de 10% comparado con 2% en los que los tienen negativos (8, 20).
También hay que tener en cuenta que los valores de sensibilidad y especificidad pueden variar de acuerdo a la localización del infarto. En los infartos anteriores se observa una sensibilidad de 56% y especificidad de 84%, mientras que en los de pared inferior la sensibilidad es de 94% y la especificidad de 57%. Esta variación depende de la localización de los potenciales con relación al QRS (17).
Como regla general se recomienda efectuar el electrocardiograma de señal promediada entre los 6 y 10 días posteriores al infarto con el objeto de establecer el riesgo a largo plazo. Con el transcurso del tiempo se ha documentado que lo pueden modificar; así, sólo 30% de los pacientes que tenían inicialmente potenciales tardíos los tendrán al año, lo que le da una utilidad especial entre los seis meses a un año postinfarto (1,9).
2. Evaluación de la reperfusión posterior a la trombolisis o a la intervención percutánea coronaria
También se ha utilizado el electrocardiograma de señal promediada para establecer la eficacia de la trombolisis durante el infarto agudo de miocardio prediciendo la permeabilidad del vaso relacionado con el infarto (sensibilidad 81%, especificidad 90%). Cuando la trombolisis es exitosa disminuye su incidencia, pero cuando no lo es, la persistencia de los potenciales tardíos determina un peor pronóstico (21). Igualmente, la realización de angioplastia primaria disminuye su incidencia. A más temprana la intervención es menor su detección: 8% si la angioplastia se realiza antes de 4hs de iniciado el cuadro vs. 43% cuando se realiza después de 10hs (9). También el ECG de señal promediada permite evaluar otro tipo de intervenciones como es el uso de antioxidantes en el infarto agudo (22).
3. Taquicardia ventricular y enfermedad coronaria crónica
En sujetos con enfermedad coronaria crónica, la especificidad de los potenciales tardíos para detectar en el estudio electrofisiológico taquicardia ventricular sostenida es de 79% a 92%, con una sensibilidad de 85% a 93%. Cuando los criterios son positivos la taquicardia ventricular detectada usualmente es monomórfica, menos frecuentemente es polimorfa o el hallazgo es de fibrilación ventricular. A largo plazo, la revascularización percutánea o quirúrgica los pueden modificar (5,9).
4. Síncope y taquicardia ventricular no sostenida
Es un campo de especial utilidad, aplicable a aquellos pacientes con síncope inexplicable y cardiopatía estructural especialmente de origen isquémico, en quienes se sospecha que la causa del síncope sea secundaria a una taquicardia ventricular (1). Cuando los potenciales son positivos es posible en el estudio electrofisiológico inducir taquicardia ventricular con una sensibilidad de 82% a 100%, una especificidad de 77% a 91%, valor predictivo positivo de 39% a 55% y un valor predictivo negativo de 94%. Su sensibilidad y especificidad en estos casos es superior al Holter de 24 horas (3, 9, 23).
5. Control de tratamiento quirúrgico o farmacológico de taquiarritmias ventriculares
Este es un aspecto en investigación. Se ha logrado establecer que la resección de áreas sospechosas de ser causantes de arritmia ventricular, disminuye su incidencia de 71% a 31% (9).
Los antiarrítmicos de las clases IA, IC y III tienen el inconveniente de prolongar la duración del QRS filtrado. Se ha postulado la utilidad del electrocardiograma de señal promediada en el seguimiento del tratamiento antiarrítmico a largo plazo, aun cuando se está en espera de información al respecto (9, 24).
6. Cardiomiopatía dilatada no isquémica
En la cardiomiopatía dilatada no isquémica, el hallazgo de potenciales tardíos en el electrocardiograma de señal promediada tiene una sensibilidad de 71% a 100%, con una especificidad de 66% a 86% para inducir taquicardia ventricular en el estudio electrofisiológico, con un valor predictivo negativo de 94% a 100% y un valor predictivo positivo de 25% a 45%. Se ha hecho la analogía de que la presencia de potenciales tardíos son el reflejo del grado de fibrosis miocárdica (Figura 5) (1, 25). En la cardiomiopatía chagásica que se asocia a arritmias ventriculares, en especial taquicardia ventricular monomórfica sostenida, se han encontrado potenciales tardíos con una sensibilidad de 78% y especificidad de 70%. En presencia de bloqueo completo de la rama derecha del haz de His, característico de esta entidad y tomando como positivo el criterio de RMSV 40 menor de 14 mV, se encontró una sensibilidad de 66% con especificidad de 52% (26).
Figura 5. Electrocardiograma de señal promediada (QRS) anormal. Tres criterios positivos para potenciales tardíos en un paciente con cardiopatía Chagásica, síncope y palpitaciones. FQRSD de 127.0 msg, RMSV de 14.11 mV y LASD de 48 msg.
7. Otras patologías
Otras entidades en las que se ha estudiado el papel de los potenciales tardíos son: la displasia arritmogénica del ventrículo derecho, la cardiomiopatía hipertrófica, la identificación de rechazo en pacientes receptores de transplante cardíaco y la determinación del grado de compromiso miocárdico en enfermedades sistémicas (esclerosis sistémica, distrofia miotónica, distrofia muscular de Duchenne) (1, 9). También se ha utilizado en pacientes con taquicardia ventricular idiopática, en el prolapso de la válvula mitral, la diabetes mellitus, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la tetralogía de Fallot (5, 8).
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