CARLOS ANDRÉS RODRÍGUEZ MEDELLÍN
Recibido 16/12/02. Aceptado: 20/03/03 Dr. Carlos Andrés Rodríguez Jaramillo: Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas, GRIPE. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín
Correspondiencia: Dr. Carlos Andrés Rodríguez Jaramillo, Carrera 5ID #62-29 Of. 319, Medellín, Tel: 5106046, Fax: 5106021, e-mail: andreios@yahoo. com
Objetivo: revisar los principales aspectos farmacológicos y aplicaciones clínicas de los antibióticos aprobados en los últimos cinco años, y las características generales de los que están en investigación avanzada.
Fuente de los datos: se consultaron los reportes de nuevos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration de Estados Unidos. La búsqueda de los artículos se realizó en la base de datos MEDLINE (1990-2002) y los resúmenes de la Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (1997-2002).
Selección de los estudios: se seleccionaron los antibióticos aprobados por la FDA desde 1998 hasta 2002, y los que se encuentran en fases II o III de investigación. Se encontraron 115 referencias con información pertinente sobre farmacología, microbiología y aplicaciones clínicas.
Extracción de los datos: las referencias fueron clasificadas por tipo (resúmenes, investigaciones básicas o clínicas, actualizaciones), luego se procedió a su recopilación y análisis, y se elaboró la revisión.
Síntesis de los datos y conclusiones: entre los nuevos antibióticos se encuentran el linezolid y la quinupristina-dalfopristina, efectivos contra microorganismos Gram positivos multirresistentes. También fueron aprobadas tres nuevas quinolonas (trovafloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina), un carbapenem de larga vida media (ertapenem) y dos cefalosporinas orales de tercera generación (cefdinir y cefditorén), con diferencias de espectro y administración con respecto a los agentes tradicionales. En investigación se encuentran otras quinolonas, ketólidos, glicopéptidos, lipopéptidos, everninomicinas y glicilciclinas, dirigidos principalmente contra bacterias Gram positivas; y péptidos antimicrobianos naturales, cuyo espectro incluye también Gram negativos. (Acta Med Colomb 2003; 28: 87-96)
Palabras clave: antibióticos, oxazolidinonas, virginiamicina, quinolonas, carbapenems, cefalosporinas, drogas en investigación.
Aim: to review the major pharmacological characteristics and therapeutic uses of antibiotics approved in the last five years, and the general features of those in advanced clinical trials.
Data sources: new drug approvals by the United States Food and Drug Administration were checked, and the article search was done using MEDLINE database (1990-2002) and the abstracts from the Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (1997-2002).
Article selection: FDA-approved antibiotics from 1998 to 2002, and those currently in phase II or III clinical trials, were chosen. 115 pertinent references about pharmacology, microbiology and clinical trials were found.
Data extraction: references were classified by type (abstract, basic or clinical research paper, update), compiled, analyzed, and then the review was prepared.
Data synthesis and conclusions: among the new antibiotics are linezolid and quinupristindalfopristin, active against multidrug-resistant Gram positive cocci. There are also three new quinolones (trovafloxacin, gatifloxacin and moxifloxacin), a long-half-life carbapenem (ertapenem), and two oral third-generation cephalosporins (cefdinir and cefditoren), with spectrum and administration differences in comparison with traditional agents. In clinical trials there are more quinolones, ketolides, glycopeptides, lipopeptides, everninomycins, and glycylcyclines, directed mainly against Gram positive bacteria; and natural antimicrobial peptides, also effective against Gram negative ones. (Acta Med Colomb 2003; 28: 87-96)
Key words: antibiotics, oxazolidinones, virginiamycin, quinolones, carbapenems, cephalosporins, investigational drugs.
Los antibióticos son medicamentos de gran importancia en la práctica clínica, han permitido salvar millones de vidas desde su primera aplicación a mediados del siglo XX, y hoy en día están entre los fármacos de mayor prescripción en el mundo. Infortunadamente, su uso extenso e inapropiado ha llevado a la aparición de patógenos resistentes (1), y los países de América Latina no son ajenos a este problema (2).
El Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (y por ende a todos los betalactámicos) es un hallazgo común en los hospitales de tercer nivel de la región, con una frecuencia que va del 30 al 50% de los aislamientos (3).
Además, ya se han reportado cepas con resistencia intermedia a la vancomicina (VISA, por vancomycin-intermediate S. aureus) en Brasil (4).
Con respecto al neumococo (Streptococcus pneumoniae) resistente a la penicilina, un estudio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1998 encontró un 16. 7% de aislamientos con resistencia intermedia, y un 8. 2% con resistencia de alto grado (5). Como factor agravante, las cepas resistentes a penicilina son resistentes con frecuencia a los macrólidos, tetraciclinas, trimetoprim-sulfametoxazol, cloramfenicol y aminoglicósidos (6).
Los enterococos (Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis) resistentes a vancomicina y teicoplanina son un serio problema clínico por las limitadas alternativas terapéuticas (7). Un estudio reciente en varios hospitales colombianos reportó resistencia a los glicopéptidos en el 10. 8% de los aislamientos (8).
Finalmente, los bacilos Gram negativos (en especial, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa), importantes patógenos nosocomiales, muestran altos niveles de resistencia a los betalactámicos (en particular a las cefalosporinas de tercera generación), aminoglicósidos y quinolonas (9, 10).
Frente al problema de la resistencia, generador de una alta morbimortalidad y mayores costos de tratamiento, se ha propuesto adoptar medidas de control de infecciones (lavado de las manos, clasificación y aislamiento de pacientes, etc. ) y utilizar los antibióticos de una manera más cuidadosa y racional (11, 12). Desde el punto de vista farmacológico existen varias alternativas: inhibir los mecanismos de resistencia, modificar las drogas existentes, o desarrollar agentes dirigidos a nuevos blancos moleculares, cuya identificación está siendo acelerada enormemente por los avances en la secuenciación y análisis del genoma de numerosos procariotas (13).
Además de la resistencia, otros factores, como los altos costos de la terapia intravenosa hospitalaria (que hacen deseable desarrollar agentes orales con eficacia similar), la necesidad de mejorar la adherencia con esquemas de tratamiento más cómodos, y el requerimiento de alternativas seguras para tratar pacientes con alergia o intolerancia a los fármacos tradicionales, también han estimulado la búsqueda de nuevos antibióticos (14).
Se seleccionaron los antibióticos aprobados para uso clínico por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos desde 1998 hasta el 2002, y los que actualmente se encuentran en estudios clínicos de investigación fase II o III. Se realizó una búsqueda de artículos sobre farmacología, actividad antibacteriana y estudios clínicos de cada uno de los antibióticos seleccionados utilizando la base de datos MEDLINE en el período 1990-2002 y los resúmenes de la Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), del período 19972002. Se encontraron 115 artículos pertinentes y se clasificaron según su tipo en resúmenes, artículos originales de investigación básica o clínica, y actualizaciones. Se procedió luego a compilar y analizar toda la información, dando especial importancia al mecanismo de acción, espectro antimicrobiano, efectos adversos, experiencia clínica e implicaciones terapéuticas. Finalmente se redactó el texto de la revisión, las conclusiones y el resumen.
Tabla 1. Antibióticos aprobados para uso clínico desde 1998.
A. Oxazolidinonas
Las oxazolidinonas son un nuevo grupo de agentes antibacterianos sintéticos con un mecanismo de acción único y sin resistencia cruzada con otros antibióticos. De este grupo, el linezolid ha sido aprobado recientemente para uso clínico (15-17).
1. Linezolid
Mecanismo de acción: es un inhibidor de la fase temprana de la síntesis proteica (Figura 1), que se une a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano y evita la formación del complejo de iniciación (RNA de transferencia iniciador, RNA mensajero y subunidad ribosomal). Su actividad es principalmente bacteriostática (18, 19).
Figura 1. Mecanismo de acción de los nuevos antibióticos
Espectro: el linezolid es efectivo contra S. aureus y S. epidermidis, incluyendo cepas resistentes a penicilina, meticilina o ciprofloxacina (20, 21). Es eficaz contra el S. pneumoniae, independiente de su resistencia a penicilina, cefalosporinas, macrólidos y quinolonas (22, 23); y contra enterococos (E. faecium y E. faecalis), incluyendo aquellos resistentes a la vancomicina (24). Además, es activo in vitro contra Clostridium spp, Bacteroides spp, Bacillus spp, Corynebacterium spp, y Mycobacterium tuberculosis (25), pero carece de actividad contra la mayoría de patógenos Gram negativos (26).
Vía de administración y dosis: el linezolid puede administrarse por vía oral e intravenosa. Tiene una biodisponibilidad cercana al 100% y la dosis usual es de 400 a 600 mg cada 12 horas, según la severidad de la infección (27).
Efectos adversos: es un medicamento muy bien tolerado, los efectos más frecuentes son las molestias gastrointestinales, consistentes en náuseas, diarrea, o cambios en la coloración de la lengua. Otros efectos reportados son trombocitopenia y reacciones cutáneas (28).
Usos clínicos: se han llevado a cabo varios estudios comparativos para evaluar la eficacia del linezolid en diversas situaciones clínicas. En neumonía nosocomial, el linezolid alcanzó un éxito clínico y microbiológico equivalente al de la vancomicina (29). En infecciones complicadas de piel y tejidos blandos, se obtuvo un resultado similar con linezolid y oxacilina (30), y en pacientes con infecciones confirmadas o sospechadas por S. aureus meticilino-resistente, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre linezolid y vancomicina (31). En un estudio realizado en pacientes con infecciones por bacterias Gram positivas no tratables de otra manera por resistencia o intolerancia (la mayoría por E. faecium resistente a vancomicina, seguido por S. aureus resistente a meticilina), se obtuvo un porcentaje de curación clínica y bacteriológica del 75% (32).
B. Estreptograminas
Son compuestos naturales pertenecientes a la familia MLS (macrólidos, lincosamidas y estreptograminas). Algunos de ellos, como la pristinamicina y la virginiamicina se han utilizado en Francia por más de 20 años para el tratamiento de infecciones estafilocóccicas; sin embargo, su escasa solubilidad limita el uso a formulaciones tópicas y orales (33).
1. Quinupristina-dalfopristina
La quinupristina (estreptogramina B) y la dalfopristina (estreptogramina A) son los primeros derivados semisintéticos de la pristinamicina apropiados para uso intravenoso, ambos compuestos actúan de manera sinérgica, y se administran combinados en una proporción peso a peso de 30 partes de quinupristina por 70 partes de dalfopristina.
Mecanismo de acción: bloquean la síntesis proteica (Figura 1) uniéndose irreversiblemente a diferentes sitios de la subunidad 5OS del ribosoma bacteriano. La quinupristina inhibe la elongación de la cadena peptídica, y la dalfopristina la peptidil-transferasa. Tiene actividad bactericida o bacteriostática dependiendo del género, la especie o la cepa bacterianas (34, 35).
Espectro: la combinación quinupristina/dalfopristina tiene buena actividad contra cocos Gram positivos como S. aureus, incluyendo cepas meticilino resistentes y con susceptibilidad intermedia a glicopéptidos; E. faecium, independientemente de su resistencia a vancomicina; y S. pneumoniae resistente a penicilina o macrólidos (36, 37). Sin embargo, carece de actividad significativa contra E. faecalis.
También es eficaz contra patógenos respiratorios Gram negativos como Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila (38) y contra Mycoplasma pneumoniae (39).
Vía de administración y dosis: la quinupristina/ dalfopristina se administra por vía intravenosa, en una dosis de 7. 5 mg/kg cada 8 a 12 horas. Su vía de eliminación es principalmente biliar, y es un inhibidor del citocromo P450, por lo que aumenta de manera significativa los niveles plasmáticos de la ciclosporina, la nifedipina y el midazolam. (40, 41)
Efectos adversos: son generalmente leves o moderados. Los más comunes incluyen problemas relacionados con la infusión (dolor y flebitis), mialgias, artralgias, y náuseas (42, 43).
Usos clínicos: diversos estudios clínicos comparativos mostraron la equivalencia de la quinupristina/dalfopristina con la vancomicina en el tratamiento de infecciones por S. aureus resistente a meticilina (infecciones de piel y tejidos blandos, sepsis, y neumonía), con un 70% en promedio de éxito (42, 43). En estudios de pacientes infectados con E. faecium resistente a vancomicina (infecciones intraabdominales, bacteriemia de origen desconocido, e infecciones del tracto urinario principalmente), la quinupristina/ dalfopristina alcanzó en promedio un 70% de erradicación bacteriológica (44).
C. Quinolonas
Las quinolonas son el grupo de antibióticos de más rápido desarrollo en la última década. Los avances en el conocimiento de las relaciones entre la estructura química y los efectos antibacterianos, las características farmacocinéticas y el perfil de toxicidad, han permitido diseñar compuestos más efectivos, con un espectro más amplio, y mejores esquemas terapéuticos (45).
Mecanismo de acción: las quinolonas son antibióticos bactericidas, inhibidores de la DNA girasa (topoisomerasa II), responsable del superenrollamiento negativo del DNA, y de la topoisomerasa IV, enzima encargada de la segregación cromosómica en el momento de la replicación celular (Figura 1). En general, en las bacterias Gram negativas la girasa es el blanco primario, y la topoisomerasa IV el blanco secundario. Lo opuesto ocurre con las bacterias Gram positivas (46-48).
Espectro: los nuevos compuestos se caracterizan por conservar en términos generales el espectro de las primeras fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) contra cocos y bacilos aerobios Gram negativos, y adicionalmente por tener mejor acción contra cocos Gram positivos (en especial S. pneumoniae, independientemente de su resistencia a penicilina) y bacterias anaerobias (49, 50).
7. Trovafloxacina
Está disponible para uso oral e intravenoso, y la dosis varía de 100 a 300 mg una vez al día. Diversos estudios clínicos han mostrado su eficacia en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (51), neumonía nosocomial (52), enfermedad gonocóccica no complicada (53), e infecciones intraabdominales complicadas. En este último caso, la trovafloxacina fue equivalente a la combinación imipenem/amoxicilina-ácido clavulánico (54). Además, por su liposolubilidad, alta penetración al líquido cefalorraquídeo, y excelente actividad contra los patógenos meníngeos más comunes, la trovafloxacina es un agente potencial para el tratamiento de la meningitis bacteriana (55); un estudio reciente realizado en niños comparó la eficacia y seguridad de la trovafloxacina y la ceftriaxona con o sin vancomicina en esta enfermedad, encontrando que el éxito clínico, las complicaciones y secuelas fueron similares en ambos grupos. Notablemente, sólo uno de los 108 niños que recibieron trovafloxacina desarrolló anomalías articulares en los seis meses posteriores al tratamiento, frente a tres niños del grupo comparativo (56).
Desde la introducción de este antibiótico se han reportado más de un centenar de casos de toxicidad hepática, y para mayo de 1999, 14 casos de falla hepática fulminante. Por ello se ha restringido la distribución de la trovafloxacina a centros hospitalarios, y su uso está reservado a pacientes con infecciones graves que pongan en peligro la vida o una extremidad, para las cuales no haya otro agente terapéutico más seguro (57).
2. Gatifloxacina
Esta quinolona está disponible para administración oral e intravenosa, en dosis de 400 mg una vez al día. En varios estudios clínicos para evaluar su eficacia en neumonía adquirida en la comunidad, el porcentaje de curación clínica alcanzado con gatifloxacina fue del 96% en promedio, similar al de la claritromicina (93%), y al de la ceftriaxona con o sin eritromicina (91%) (58, 59). Otros estudios mostraron una eficacia superior a la del cefuroxime axetil en exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica (89 vs 77%) (60), y la equivalencia con claritromicina en sinusitis maxilar aguda (61), con ciprofloxacina en infección urinaria complicada (62), con ofloxacina en infección gonocóccica no complicada (63), y con levofloxacina en infecciones de piel y tejidos blandos (64). Los efectos adversos más comunes encontrados en los estudios clínicos con gatifloxacina fueron náuseas, diarrea y cefalea (65).
3. Moxifloxacina
También está disponible para administración oral e intravenosa, y la dosis usual es de 400 mg una vez al día. Los estudios clínicos realizados demuestran su eficacia en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, con un éxito clínico similar al alcanzado con amoxicilina y claritromicina (66, 67). Además, es comparable a cefuroxime axetil en sinusitis maxilar aguda (68), y a claritromicina en exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica (69). Por su eficacia in vitro contra estafilococos y estreptococos, tiene uso potencial en infecciones de piel y tejidos blandos.
Los efectos secundarios más frecuentemente reportados fueron náuseas, diarrea, mareos y cefalea (70).
D. Carbapenems
Los carbapenems son los antibióticos betalactámicos de más amplio espectro, y los más resistentes a la hidrólisis por la mayoría de las betalactamasas (con excepción de las metalo-betalactamasas). El imipenem tiene excelente actividad contra cocos Gram positivos (excluyendo S. aureus meticilino-resistente, y E. faecium), enterobacterias y otros bacilos Gram negativos (como P. aeruginosa) y anaerobios. Su corta vida media hace necesario administrarlo cada seis horas. El meropenem tiene un espectro similar, con la salvedad de que es efectivo contra algunas cepas de P. aeruginosa resistentes a imipenem, y posee menor actividad contra los cocos Gram positivos; debe administrarse cada ocho horas (71). Un nuevo compuesto con diferencias de espectro y características farmacocinéticas, el ertapenem, ha sido aprobado recientemente para uso clínico.
1. Ertapenem
Mecanismo de acción: es un antibiótico bactericida que inhibe la síntesis de la pared celular (Figura 1) uniéndose preferiblemente a las proteínas ligadoras de penicilina (PBP) 2 y 3 (72).
Espectro: tiene un amplio espectro de actividad que abarca bacterias Gram positivas, Gram negativas y anaerobias. Comparado con el imipenem, es menos potente frente a cocos Gram positivos pero tiene una actividad superior contra las enterobacterias, especialmente E. coli y Klebsiella spp, incluyendo cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido. A diferencia del imipenem y el meropenem su actividad contra P. aeruginosa es limitada. No es eficaz frente a S. aureus meticilino-resistente, Enterococcus spp y Acinetobacter spp. (73-75).
Vía de administración y dosis: el ertapenem se utiliza por vía intravenosa o intramuscular, y por su vida media más prolongada la dosis es de 1 gramo una vez al día.
Efectos adversos: los estudios clínicos reportaron efectos adversos similares a los de otros betalactámicos, siendo diarrea y náuseas los más comunes (76). La frecuencia de convulsiones fue similar a la del meropenem (0. 5%).
Usos clínicos: el ertapenem ha sido aprobado para el tratamiento de infecciones complicadas intraabdominales, genitourinarias, de piel y tejidos blandos, pélvicas y para neumonía adquirida en la comunidad, causadas por microorganismos susceptibles.
Al presente se han publicado dos estudios clínicos utilizando ertapenem, uno de ellos en pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad (principalmente por S. pneumoniae) comparado con ceftriaxona, encontrando una respuesta clínica favorable similar con ambos tratamientos (92. 3% vs. 90. 1% respectivamente) (76). El otro fue realizado en pacientes con infecciones complicadas de piel y tejidos blandos comparando ertapenem y piperacilinatazobactam, observándose un porcentaje de curación equivalente en los dos grupos (82. 4% vs. 84. 4% respectivamente) (77).
E. Cefalosporinas orales
Al igual que los demás antibióticos betalactámicos, son bactericidas e inhiben la síntesis de la pared celular (Figura 1). Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación se han desarrollado con el fin de llenar algunos vacíos de los agentes tradicionales y acercarse a un antibiótico de uso ambulatorio, con un espectro óptimo (que incluya el S. pneumoniae, Η. influenzae, M. catarrhalis y Streptococcus pyogenes), excelente absorción, buena penetración a los sitios de infección, larga vida media, pocos efectos adversos, conveniencia para el paciente, y alta palatabilidad (para el uso pediátrico).
En la última década han aparecido varios compuestos como el cefprozil, el cefuroxime, el loracarbef, el Cefpodoxime, el Cefixime y el ceftibutén, cada uno de ellos con algunas desventajas: el cefprozil tiene poca actividad in vitro contra M. catarrhalis y H. influenzae. El cefuroxime está limitado por su pobre palatabilidad. El loracarbef es escasamente activo contra H. influenzae y su biodisponibilidad se afecta con los alimentos. El Cefpodoxime es poco activo contra S. aureus y su palatabilidad es baja. El Cefixime carece de actividad contra S. aureus, su acción frente a S. pneumoniae es muy modesta, y tiene alto riesgo de producir diarrea asociada a antibióticos. El ceftibutén tiene inconvenientes similares al Cefixime con excepción de la diarrea (78, 79).
Recientemente se han desarrollado dos nuevas cefalosporinas orales de tercera generación cuya principal ventaja frente a las anteriores es una mayor actividad contra los cocos aerobios Gram positivos: el cefdinir y el cefditorén.
1. Cefdinir
Tiene excelente actividad contra S. aureus (sensible a meticilina) y un cubrimiento de Gram negativos (especialmente de la familia Enterobacteriaceae, como E. coli, Κ. pneumoniae, Proteus mirabilis y Yersinia spp) similar al del Cefixime (80).
La dosis usual es 300 mg cada 12 horas o 600 mg cada 24 horas. Es eficaz en el tratamiento de la faringitis por estreptococo del grupo A (por cinco a diez días), con un resultado clínico y microbiológico superior al que se obtiene con diez días de penicilina V, y la ventaja de una mayor adherencia (81, 82). También se ha establecido su eficacia en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, las exacerbaciones de la bronquitis crónica, la sinusitis maxilar aguda y la otitis media aguda (83-86), y en las infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos por S. pyogenes y S. aureus (87, 88). Los efectos adversos más comúnmente reportados fueron diarrea y brotes cutáneos de carácter leve a moderado.
2. Cefditorén
Las pruebas in vitro muestran una eficacia similar a la del Cefixime contra H. influenzae y M. catarrhalis, muy buena actividad contra S. pneumoniae (incluyendo la mayoría de cepas resistentes a penicilina) y una potencia 4 a 128 veces mayor que el Cefixime, la penicilina y el cefaclor contra S. pyogenes (89, 90). La dosis es de 200 o 400 mg dos veces al día. Dos estudios en pacientes con exacerbaciones agudas de la bronquitis crónica mostraron una curación clínica similar a la obtenida con claritromicina y cefuroxime axetil (91, 92). En amigdalofaringitis, el cefditorén alcanzó un éxito clínico y microbiológico superior a la penicilina V potásica (93), y en pacientes con infecciones no complicadas de piel y tejidos blandos se obtuvo un resultado equivalente con Cefadroxil y con cefuroxime axetil (94, 95). Los efectos adversos fueron por lo general leves y autolimitados, siendo los más comunes diarrea, náuseas y cefalea.
Tabla 2. Antibióticos en fases avanzadas de investigación.
A. Quinolonas
Actualmente dos quinolonas se encuentran en estudios clínicos fase III, la sitafloxacina y la gemifloxacina. Se caracterizan por tener una potencia similar a la ciprofloxacina contra la mayoría de Gram negativos, y por ser aún más eficaces que las quinolonas más recientes contra los cocos Gram positivos (incluyendo cepas resistentes a ciprofloxacina y levofloxacina) (96-98).
B. Ketólidos
Los ketólidos representan una nueva clase de antibióticos derivada de los macrólidos, en los que el azúcar (cladinosa) ha sido sustituida por un grupo ceto. Al igual que éstos inhiben la síntesis proteica (Figura 1) y al compararlos ofrecen dos ventajas: un espectro similar pero con más potencia, y escasa resistencia cruzada. Son altamente efectivos contra los patógenos respiratorios S. pneumoniae (independiente de su resistencia a penicilina o macrólidos), H. influenzae, M. catarrhalis, L. pneumophila, C. pneumoniae y M. pneumoniae. También tienen actividad in vitro contra bacterias anaerobias (similar al metronidazol, ampicilinasulbactam y clindamicina), contra micobacterias del complejo Mycobacterium avium (MAC), y parásitos como el Toxoplasma gondii (99, 100). De este grupo, la telitromicina ha finalizado los estudios clínicos y está pendiente la aprobación definitiva por la FDA, otro compuesto, la cetromicina (ABT-773), se encuentra en fase III de investigación (101, 102).
C. Glicopéptidos
La oritavancina (LY333328) es un nuevo derivado semisintético de la vancomicina, actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular (Figura 1), y es altamente bactericida contra cocos Gram positivos, incluyendo S. aureus resistente a meticilina y con resistencia intermedia a vancomicina, S. pneumoniae multirresistente, y E. faecium y E. faecalis resistentes a vancomicina y teicoplanina. Se encuentra actualmente en fase III de investigación y se espera que esté pronto disponible para uso clínico (103-105).
D. Lipopéptidos
Los lipopéptidos actúan sobre la membrana celular de las bacterias, interfiriendo con el transporte de sustancias a través de ésta (Figura 1). Tienen actividad bactericida contra cocos Gram positivos. Los primeros lipopéptidos fueron abandonados porque producían miositis severas. Un nuevo compuesto menos tóxico, la daptomicina, se encuentra actualmente en fase II de investigación (106, 107).
E. Everninomicinas
La ziracina es un nuevo derivado de la familia de las everninomicinas, compuestos oligosacáridos, producidos por la Micromonospora carbonacea, y que actúan sobre la subunidad 50S del ribosoma bacteriano inhibiendo la síntesis proteica (Figura 1). Es muy efectiva contra cocos Gram positivos resistentes a otros antibióticos, y se encuentra en estudios clínicos fase II (108-110).
F. Glicilciclinas
Se derivan de las tetraciclinas, inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad ribosomal 30S (Figura 1), tienen un amplio espectro de actividad contra bacterias Gram positivas y Gram negativas de importancia clínica, incluyendo cepas resistentes a las tetraciclinas, y a diferencia de éstas son bactericidas. Su actividad contra cocos Gram positivos resistentes a otros antibióticos es excelente. De este grupo, la tigeciclina (GAR-936) se encuentra en estudios fase II (111, 112).
G. Péptidos antimicrobianos naturales
Son péptidos catiónicos, generalmente de 15 a 50 aminoácidos, presentes en todos los organismos, desde las plantas y los insectos hasta los seres humanos, como parte de las defensas inmediatas y no específicas frente a las infecciones. Son activos contra una amplia gama de microorganismos, incluyendo bacterias, hongos y parásitos. Actúan alterando la estructura y función de la membrana celular (Figura 1), aunque también se postulan blancos intracelulares. Actualmente varios de estos péptidos se encuentran en estudios clínicos fases II o III como tratamientos tópicos: el IB-367 de la familia de las protegrinas (derivadas del cerdo) en mucositis oral, un trastorno asociado a la radio y quimioterapia del cáncer; y en una formulación aerosolizada para infecciones por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística. La MBI-226, una indolicidina derivada de los neutrófilos bovinos, se está probando para esterilizar los sitios de inserción de catéteres venosos centrales; otras indolicidinas están siendo investigadas como terapia para el acné (113). Las aplicaciones sistémicas han sido limitadas por la inestabilidad de estas moléculas frente a las proteasas del huésped. Hasta ahora se ha probado únicamente el péptido bactericida inductor de permeabilidad (BPI), activo in vitro contra bacterias Gram negativas y con capacidad de neutralizar la endotoxina, en niños con meningococcemia severa, mostrando una reducción significativa de la morbilidad y una mejoría notoria en el status funcional. (114).
El linezolid y la quinupristina-dalfopristina son una valiosa opción terapéutica en infecciones por enterococos resistentes a glicopéptidos y en infecciones por S. aureus resistente a meticilina en los cuales la terapia convencional no pueda utilizarse.
La gatifloxacina y moxifloxacina, por su eficacia, amplio espectro antibacteriano, excelentes características farmacocinéticas (que permiten la administración de una sola dosis diaria), y buena tolerancia, son una importante alternativa para el tratamiento de numerosas infecciones del tracto respiratorio (especialmente por S. pneumoniae), urinario y de la piel y tejidos blandos. La trovafloxacina, aunque altamente eficaz y todavía disponible, probablemente desaparezca como opción terapéutica por los riesgos que conlleva su utilización.
El ertapenem es efectivo en el tratamiento de infecciones moderadas a severas por enterobacterias y anaerobios. Con un perfil microbiológico y de seguridad similar a los demás carbapenems, su principal ventaja radica en la administración de una sola dosis diaria. Sin embargo, por carecer de actividad contra P. aeruginosa, su utilidad en el tratamiento de infecciones nosocomiales y como terapia empírica es muy discutible.
Las nuevas cefalosporinas orales, aunque no se consideran de primera línea para infecciones comunes como otitis media y amigdalofaringitis, son de gran utilidad en áreas con alta prevalencia de resistencia, o en pacientes con reacciones alérgicas a las sulfonamidas o penicilinas (no inmediatas). Además pueden ser medicamentos de elección cuando una terapia más corta o con dosis menos frecuentes es un beneficio significativo desde la perspectiva del paciente o su familia.
Finalmente, un buen número de compuestos promisorios contra microorganismos resistentes, en especial cocos Gram positivos, tanto de nuevos grupos (lipopéptidos, everninomicinas y péptidos antimicrobianos naturales), como derivados de los fármacos existentes (nuevos glicopéptidos y quinolonas, ketólidos, glicilciclinas), están en fases avanzadas de desarrollo.
Para preservar su eficacia y utilidad futuras, los nuevos antibióticos deberán utilizarse siempre de una manera cuidadosa y racional, restringiéndolos a los casos en que sean estrictamente necesarios o en los que ofrezcan una clara ventaja sobre los tratamientos tradicionales (115).
A la doctora Ángela Restrepo, de la Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB) por su apoyo y valiosas sugerencias. Al doctor Omar Vesga, coordinador del Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas por el apoyo brindado, y al doctor Roberto Jiménez por su colaboración con las gráficas.
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