JUAN MANUEL ANAYA, CATALINA RESTREPO, LUIS AURELIO DÍAZ, JOSÉ CADENA, JORGE GUTIÉRREZ, RUBÉN D. MANTILLA , GUSTAVO MATUTE MEDELLÍN, COLOMBIA
Dr. Juan Manuel Anaya: Unidad de Reumatología, Clínica Universitaria Bolivariana (CUB), profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana (UPB), e Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB); Dra. Catalina Restrepo: Servicio de Dermatología, CU Β-UPB ; Dr. Luis Aurelio Díaz: residente de Medicina Interna, Pontificia Universidad Javeriana, rotante Unidad de Reumatología CUBUPB; Dr. José A. Cadena: médico investigador, CIB; Dr. Jorge Gutiérrez: Servicio de Dermatología, CUB-UPB; Dr. Rubén Darío Mantilla: médico investigador invitado, CIB; Dr. Gustavo Matute, Jefe, Laboratorio de Patología, Facultad de Medicina, UPB, Medellín, Colombia. Correspondencia: Juan-Manuel Anaya, MD, Corporación para Investigaciones Biológicas, Cra 72 # 78 Β 141, Medellín, Colombia.
Tel: (4) 4410855-4418846 Fax : (4)4415514
e-mail: janaya@cib.org.co
Recibido: 26/05/03. Aceptado: 04/08/03
Objetivo: el compromiso dermatológico síndrome de Sjögren primario (SSp) puede ser noinflamatorio e inflamatorio. En el presente estudio examinamos la prevalencia y características clínicas e inmunológicas del compromiso dermatológico inflamatorio en pacientes con SSp.
Métodos: se incluyeron 95 pacientes seguidos durante un promedio de 4.1 ± 0.7 años. El compromiso dermatológico inflamatorio fue definido por la presencia de eritema, púrpura y/o urticaria. Se compararon las características de los pacientes con compromiso dermatológico y sin éste.
Resultados: veinte (21%) pacientes presentaron compromiso dermatológico inflamatorio. La edad de inicio de la enfermedad fue más temprana que en aquéllos sin compromiso dermatológico (38± 3 años vs. 44+ 1.6 años, p=0.05), y se presentó tempranamente durante el curso del SSp. Las lesiones más observadas fueron púrpura (35%) y urticaria vasculítica (30%). En 12 casos se practicó biopsia de piel, observándose en 10 (83%) una vasculitis leucocitoclástica, una vasculitis linfocítica y una vasculitis nodular. De 16 pacientes actualmente en seguimiento, 12 (75%) presentan mejoría completa o parcial y 3 (2%) remisiones y recaídas. Un paciente con púrpura hipergamaglobulinémica falleció.
Conclusión: el compromiso dermatológico inflamatorio en el SSp es frecuente, se observa en pacientes jóvenes y tempranamente durante el curso de la enfermedad; sigue un curso variable y su pronóstico es favorable en la mayoría de los casos. (Acta Med Colomb 2003: 28:185-189)
Palabras Clave: Síndrome de Sjögren, vasculitis, purpura, urticaria.
Objective: the dermatologie compromise of primary Sjögren's syndrome (pSS) can be non inflammatory or inflammatory. In the present study we examine the prevalance as well as clinical and immunological characteristics of the dermatologie inflammatory compromise in patients with pSS.
Methods: ninety five patients were followed during a period of 4.1± 0.7 years. The dermatologie inflammatory compromise was defined by the presence of erythema, urticaria or purpura. The characteristics between patients with and without this compromise were compared.
Results: twenty (21%) patients had inflammatory dermatologie compromise. The age of onset of the disease was earlier than in those who showed no dermatologie compromise (38 ± 3 years vs. 44 ± 1.6 years, p=0.05), and was seen early on during course of the disease. The most frequent lesions were purpura (35%) and urticarial vasculitis (30%). Skin biopsy was performed in 12 cases, with a leucocytoclastic vasculitis observed in 10 (83%) patients, a case with lymphocytic vasculitis and a nodular vasculitis. Of 16 patients being followed, 12 (75%) presented complete or partial recovery, 3 (2%) presented remissions-relapses. One patient with gammaglobulinemic purpura died.
Conclusion: the dermatologie inflammatory compromise in pSS is frequent, it is observed in young patients and early on during the course of the disease. It follows a variable course, having a good prognosis in the majority of cases. (Acta Med Colomb 2003: 28:185-189)
Keywords: Sjögren's syndrome, vasculitis, purpura, urticaria.
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida y que afecta principalmente a las mujeres en la cuarta y quinta década de la vida. Se caracteriza por un infiltrado linfoplasmocítico benigno de glándulas exocrinas, que conlleva a la disminución o ausencia de secreciones glandulares y sequedad de mucosas, en particular de las mucosas oftálmica y oral, ocasionando las manifestaciones clínicas de xeroftalmía y xerostomia (síntomas secos) (1). Dado que la enfermedad se asocia a la producción de autoanticuerpos y que los mecanismos patogénicos tienen características autoinmunes contra el epitelio glandular, el síndrome se conoce también como epitelitis autoinmune. En ausencia de otra enfermedad autoinmune reumatológica, el SS se considera primario. Además del compromiso exocrino de superficie (síntomas secos), los pacientes con S S primario pueden presentar manifestaciones de compromiso exocrino interno y no exocrino (articular, pulmonar, renal, gástrico, vascular, hematológico, y neurológico) (1,2).
Las manifestaciones dermatológicas del SS primario pueden ser divididas en no-inflamatorias e inflamatorias (Tabla 1) (3-6). Estas últimas como consecuencia de compromiso vascular. El compromiso vascular en el SS va desde fenómenos vasoespásticos (fenómeno de Raynaud), presentes en aproximadamente el 30% de los pacientes, hasta la enfermedad vascular inflamatoria (vasculitis), cuya frecuencia exacta se desconoce (3,6). Las lesiones cutáneas asociadas al compromiso vascular inflamatorio más observadas en el SS son púrpura (palpable o no) y urticaria vasculítica (UV), aunque también se pueden observar petequias, úlceras digitales, eritema multiforme, eritema nodoso y eritema perstans, entre otros (3,6).
Tabla 1. Manifestaciones dermatológicas del síndrome de Sjögren.
En el presente estudio son descritas y analizadas las manifestaciones dermatológicas asociadas al compromiso dermatológico inflamatorio (CDI) observadas en un grupo de pacientes con SS primario.
Pacientes
Se estudiaron 95 pacientes con S S primario de la Unidad de Reumatología de la Clínica Universitaria Bolivariana (CUB), en la ciudad de Medellín, con el fin de identificar aquellos con manifestaciones dermatológicas asociadas a CDI (algunos de éstos fueron inicialmente evaluados en la Corporación para Investigaciones Biológicas). Fueron 93 mujeres y dos hombres cuya edad promedio era de 50 ± 1.4 años. La duración de la enfermedad fue de 6.7 ± 0.6, años y el tiempo promedio de seguimiento de 4.1 ± 0.7 años.
Todos los pacientes fueron clasificados de acuerdo a los criterios europeos (7), teniendo como requisito indispensable una biopsia de glándulas salivares positiva (sialoadenitis focal y/o puntaje por focos >1 ). Los pacientes y las historias clínicas fueron evaluados por los mismos investigadores de acuerdo a criterios previamente descritos (1).
Manifestaciones dermatológicas asociadas al CDI
El CDI fue definido clínicamente por la presencia de lesiones que semiológicamente presentaban signos de inflamación tales como eritema (sugestivo de vasculitis), púrpura (lesión violácea o purpúrica que no desapareció a la digitopresión, palpable o no), y urticaria vasculítica (placas eritematosas y edematosas, semejantes a habones, que duraron más de 48 horas, dolorosas, y que dejaron como secuela hiperpigmentación postinflamatoria). Estas lesiones pudieron o no acompañarse de dolor y/o prurito.
Autoanticuerpos.
La detección del factor reumatoideo (FR) y de anticuerpos antinucleares (AAN), anti-DNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro y anti-La fue realizada tal como se describió anteriormente (1). Los anticuerpos anticardiolipinas fueron detectados por ELISA utilizando estuches comerciales (Kallestad).
Estudio comparativo entre pacientes con SS en función del CDI.
Las características clínicas de los pacientes con SS primario y manifestaciones dermatológicas asociadas al CDI fueron comparadas con aquellas de los pacientes sin este compromiso.
Los resultados individuales fueron colectados en un banco de datos y analizados con el paquete SPSS 9.05 (8).
Estos son mostrados en promedios ± error estándar de la media (SE), y en porcentajes. Las diferencias entre promedios y porcentajes fueron examinadas mediante las pruebas de Mann-Whitney y de Fisher a dos colas, respectivamente. La intensidad de las asociaciones fue calculada mediante la razón de disparidad [«Odds Ratio» (OR)].
Dado el carácter exploratorio del estudio no se realizaron correcciones para comparaciones múltiples. En todos los casos el valor de p < 0.05 fue considerado significativo.
De los 95 pacientes con SS primario, 20 (21%) presentaban CDI (Tabla 2), 93 (97.8%) eran de sexo femenino. Los pacientes con CDI tuvieron una edad de inicio de la enfermedad más temprana (Tabla 2). Al evaluar el tiempo de presentación del CDI en pacientes con SS primario, observamos que éste se presenta tempranamente en el curso de la enfermedad (Figura 1). Las lesiones observadas fueron púrpura en 7 pacientes (35%), eritema sugestivo de vasculitis en 7 (35%) y urticaria vasculítica en 6 pacientes (30%). La biopsia de piel se practicó en 12 pacientes; en 10 se observó una vasculitis leucocitoclástica (83%). Se presentó un caso de vasculitis nodular y otro de vasculitis linfocítica (Tabla 3). La vasculitis nodular fue diagnosticada con base en la presentación clínica y biopsia. Esta vasculitis corresponde a un tipo de paniculitis. Los cultivos para micobacterias y hongos, así como la serología para infecciones virales hepáticas, fueron negativos. El curso de ésta fue recidivante, y la presentación histológica varió durante la evolución.
Tabla 2. Compromiso dermatológico inflamatorio (CDI) en el síndrome de Sjögren primario.
Figura 1. Tiempo de presentación del compromiso dermatológico inflamatorio en pacientes con síndrome de Sjögren primario.
Tabla 3. Descripción de pacientes con compromiso dermatológico inflamatorio,
Todos los 20 pacientes con CDI presentaron ANA positivo; 15 (75%) mostraron anticuerpos anti-Ro (SSA); 15 (75%) hipergamaglobulinemia; 10 (50%) FR; 6 (30%) anticuerpos anti-La (SSB). De los 10 pacientes con vasculitis leucocitoclástica, 8 (80%) presentaron anticuerpos anti-Ro (Tabla 3).
El análisis detallado de los subgrupos de pacientes con SS primario y CDI, comparados con los sin CDI, se resume en la Tabla 4. Este señala que en los pacientes con UV la enfermedad se presenta más tempranamente y que el compromiso del sistema nervioso periférico (SNP) se observó, sobre todo, en aquellos con lesiones vasculíticas que semiológicamente no correspondieron a púrpura ni a UV (Tabla 4).
Tabla 4. Compromiso dermatológico inflamatorio CDI) en pacientes con síndrome de Sjögren primario.
En el presente estudio se describen y analizan las manifestaciones dermatológicas asociadas al CDI en un grupo numéricamente importante de pacientes con SS primario. La frecuencia de estas manifestaciones fue del 21%. Observamos que la edad de inicio de la enfermedad fue más temprana en los pacientes con CDI, siendo la púrpura la lesión más observada, tal como fue descrito anteriormente (3-6). El compromiso del sistema nervioso periférico fue más común en los pacientes que presentaron vasculitis comparado con los demás enfermos. El CDI en pacientes con SS primario se presenta temprano durante el curso de la enfermedad (Figura 1).
La púrpura observada en el SS es indistinguible, clínicamente, de la púrpura hipergamaglobulinémica benigna de Waldenstrom (PHB W) (9,10), asociada a la presencia de factor reumatoideo (FR) e hipergamaglobulinemia. Se estima que cerca del 25% de los pacientes con PHBW pueden presentar SS (6,10).
Las lesiones de la UV afectan principalmente las extremidades inferiores, aunque también se pueden encontrar en otras partes del cuerpo como muslos, espalda, parte superior de brazos y lóbulos de las orejas. Se caracterizan por ser dolorosas (sensación de quemazón) y algunas veces pruriginosas, que persisten por más de 24 horas y se resuelven dejando hiperpigmentación residual que indica extravasación de glóbulos rojos (11). Es común su asociación con bajos niveles de complemento, sobretodo C1q (vasculitis hipocomplementémica) (11,12). Es necesario estratificar de manera óptima la UV de acuerdo con los niveles séricos de complemento en normocomplementémica e hipocomplementémica, teniendo en cuenta que la UV hipocomplementémica (UVH) puede estar asociada a enfermedades sistémicas como LES, SS, crioglobulinemia o representar una enfermedad autoinmune sistémica, con semejanzas al LES, denominada síndrome UVH (12, 13).
La histopatología de las lesiones vasculares inflamatorias en el SS puede mostrar dos patrones principales. El primero está dado por un infiltrado neutrofíico, característico de vasculitis leucocitoclástica (VL), la cual se caracteriza por una inflamación aguda y necrotizante de vasos de pequeño calibre; sobre todo de vénulas postcapilares localizadas en dermis papilar, con un infiltrado rico en neutrófílos, leucocitoclasia, edema de endotelio, depósitos de fibrina en y alrededor de los vasos sanguíneos y extravasación de glóbulos rojos (14,15).
El segundo patrón, menos observado, es la vasculopatía mononuclear (VM), que se caracteriza por infiltrado vascular de predominio linfocítico alrededor de pequeños vasos, los cuales muestran un endotelio prominente con engrosamiento de la pared vascular (3,5,16).
A pesar de que la VL es el patrón más común observado en el SS, siempre es necesaria la biopsia de las lesiones para establecer el diagnóstico histopatológico, ya que clínicamente la VL y la VM pueden expresarse de la misma forma (3). Además, en algunos casos, el patrón de VM puede corresponder a la fase crónica de la VL.
La VL ha sido asociada a niveles altos de anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB), FR positivo, hipergamaglobulinemia e hipocomplementemia; mientras que la VM se asocia con títulos bajos de anticuerpos anti-Ro y anti-La, niveles normales de gammaglobulinas y normocomplementemia (3,5). En el presente estudio no encontramos asociación entre la presencia de autoanticuerpos y el compromiso dermatológico inflamatorio. Esto puede deberse a que la gran mayoría de los pacientes, independientemente del compromiso extraglandular, presentan anticuerpos anti-Ro (Tabla 2). Otros estudios han señalado una participación de la interleuquina-10 en el CDI del SS primario (17).
Aproximadamente el 70% de los pacientes con SS y CDI desarrollan compromiso neurológico en el transcurso de su enfermedad (16). En nuestros pacientes observamos que algunos con vasculitis presentaron neuropatía periférica (Tabla 4).
Observamos un caso de vasculitis nodular asociado a la enfermedad y de origen no infeccioso. Esta vasculitis nodular, es rara en el SS, y corresponde a una paniculitis (18).
Dado el diseño del presente estudio y el número de pacientes, un análisis del efecto del tratamiento sobre el CDI es inadecuado. No obstante, el 90% de los pacientes requirió tratamiento inmunosupresor con esteroides solos o combinados con otros inmunosupresores. De 16 pacientes actualmente en seguimiento, 12 (75%) presentaron mejoría completa o parcial, 3 (2%) remisiones y recaídas. Un paciente con púrpura hipergamaglobulinémica falleció (Tabla 3).
En conclusión, el compromiso dermatológico inflamatorio en el SSp es frecuente, se observa en pacientes jóvenes y tempranamente durante el curso de la enfermedad, sigue un curso variable y tiene buen pronóstico en la mayoría de los casos.
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