TRABAJOS ORIGINALES
Ricardo Sánchez, Yahira Guzmán, Silvia Orejarena · Bogotá, D.C.
Objetivo: analizar las características de la edad en víctimas de suicidio en Bogotá durante los años 1999 y 2000.
Diseño: estudio observacional, analítico, basado en el modelo estadístico de distribuciones de mezcla finita, resuelto mediante estimación de parámetros con métodos de máxima verosimilitud.
Marco de referencia: documentos de necropsia de suicidas en Bogotá durante los años 1999 y 2000.
Mediciones principales: edad de 686 suicidas detectados en Bogotá durante ese período.
Resultados: se encuentra que la edad de los suicidas tiene un comportamiento bimodal, correspondiente a dos grupos poblacionales, uno con media de 21.3 años y otro con media de 43.5 años. El grupo de víctimas de suicidio de menor edad es un grupo más homogéneo.
Conclusiones: a diferencia de los informes de la literatura, los grupos de mediana edad en Bogotá presentan mayor riesgo que el grupo de ancianos. (Acta Med Colomb 2002; 27: 115-118)
Palabras clave: suicidio, edad, factores de riesgo.
En relación con la edad, se ha descrito que existen dos picos de mayor incidencia de suicidio: el primero se encuentra entre los 15 y los 24 años de edad y el segundo por encima de los 65 años (1). De acuerdo con lo anterior los grupos de edad con menor riesgo son aquellos de mediana edad.
El anterior patrón también se ha encontrado en grupos étnicos particulares, como los indios americanos y los nativos de Alaska, quienes tienen unas de las más altas tasas de suicidio en el mundo: en un seguimiento realizado entre 1991 y 1993 se encontró una tasa de suicidio de 16.2/ 100.000; en el grupo de hombres de 15 a 24 años ésta fue de 51.7/100.000. Un fenómeno que se ha descrito en este grupo es que la tasa ajustada por edad ha mostrado una disminución de 23% desde 1972 a 1974 (1).
El hecho de que la distribución por edades sea un fenómeno cambiante a lo largo del tiempo se ha evidenciado en otros grupos étnicos y culturales. Desde 1986, las tasas para hombres adolescentes negros de 15 a 19 años se han incrementado de 7.1 a 16.6/100.000 en 1994 (2). Una tendencia similar es evidente en hombres negros de 20 a 24 años de edad, donde las tasas se incrementaron de 15.7 a 24.8/100.000 entre 1986 y 1994. En los hombres se ha observado un aumento de las tasas en todos los rangos de edad, siendo mayor en los grupos de 15 a 24 años (1, 3) y de 20 a 34 años (4). En general, las tasas de suicidio en los países industrializados son más altas en los extremos de la vida, constituyéndose como la tercera causa de muerte en el grupo de la población que se encuentra entre los 15 y 24 años de edad (13.1/100.000), siendo evidente un segundo pico en la incidencia de suicidios en las personas que se encuentran por encima de los 65 años (1, 2, 5, 6).
La edad también se ha relacionado con el método de suicidio y con la letalidad del intento: el uso de medicamentos psicotrópicos es más frecuentemente utilizado como método efectivo de suicidio por individuos con edades entre 15 y 24 años (7). De acuerdo con algunos estudios, la relación entre la disponibilidad de armas de fuego y el suicidio por grupos de edad requiere mayores análisis (8).
En víctimas mayores de 65 años, son hallazgos frecuentes el diagnóstico de cáncer premortem (26%) o enfermedades crónicas o debilitantes que alteran significativamente la calidad de vida (46%) (9).
El patrón bimodal de la edad en relación con el suicidio puede estar reflejando otro tipo de factores de riesgo asociados. Es claro que algunas dificultades de carácter social están estrechamente relacionadas con la edad: las personas viudas, separadas o con aislamiento social tienen mayor riesgo de suicidio y suelen tener edades más avanzadas; la presencia de problemas laborales, económicos, ocupacionales y dificultades de pareja, que se han relacionado con conductas suicidas, son más frecuentes en personas jóvenes (1, 10-13).
Otro factor de riesgo relacionado con la edad es la presencia de trastornos psiquiátricos: en cerca de los 95% de suicidios completados se ha podido comprobar la existencia de un trastorno mental de base (1, 3, 14), igualmente se ha estimado que aproximadamente 15% de los pacientes deprimidos mueren a causa del suicidio. Otros trastornos mentales relacionados con altas tasas de suicidio son la esquizofrenia, algunos trastornos de personalidad y los debidos al consumo de sustancias, principalmente alcohol (15-19). En muchos de estos trastornos, en especial en los de tipo afectivo, la edad tiene una distribución bimodal similar a la descrita en suicidios. Para otros factores de riesgo como el género (20) y la raza (21), la relación con la edad no es claramente evidente.
Según estadísticas del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, nuestro país presenta una tasa de 5.04 suicidios por cada 100.000 habitantes por año. En 1992, del análisis general de 24.947 autopsias, se encontró que 3% (754) correspondieron a suicidios. El comportamiento del suicidio en la ciudad de Bogotá denota una tendencia al incremento, calculándose que actualmente se presenta aproximadamente un suicidio cada 24 horas, sin incluir la estimación de los casos de suicidio no reportados como tales y los intentos fallidos. Mientras en 1998 se registró un descenso en las muertes violentas en general, el número de suicidios aumentó (345 casos), como viene sucediendo desde comienzo de la década actual (22).
En Colombia durante 1998, el mismo Instituto realizó 2.046 necropsias por suicidio, evento que representa el 6% del total de muertes violentas. Así mismo se observó un incremento de 21% (354) respecto del año anterior. La tasa nacional de suicidio que había permanecido constante hasta 1997 (cuatro suicidios por 100.000 habitantes), se incrementó en 1998 a cinco suicidios por 100.000.
Del total de casos, 76% fueron del género masculino; por cada mujer se suicidaron tres hombres. Las mayores tasas se presentaron, para ambos géneros, en el grupo de 15 a 24 años; 14 casos por 100.000 hombres y cinco por 100.000 para mujeres (23).
Los estudios epidemiológicos han demostrado que muchos de los parámetros utilizados para la evaluación de conductas suicidas se han modificado con el tiempo, Por ejemplo, las características sociodemográficas han mostrado marcadas diferencias en cuanto al género, con mayor frecuencia de suicidios consumados en hombres y particularmente en determinados grupos de edad, dos tercios de ellos en el grupo de 20 a 24 años, con un incremento notorio de suicidio entre adolescentes mayores y adultos jóvenes (24); estos cambios también son significativos si se analizan individualmente los grupos de edad en diferentes poblaciones.
En el presente estudio se busca determinar si existe evidencia de que la edad de los suicidas se distribuye de acuerdo con un patrón bimodal, tal como lo sugieren algunos autores (17-24).
Se utilizó la información de los protocolos de necropsia del Instituto Nacional de Medicina Legal de Bogotá, correspondientes a los años 1999 y 2000. Dicha información fue gentilmente suministrada por el Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia de dicha institución. Dentro del total de necropsias efectuadas en esos dos años se identificaron todos los casos en los cuales la causa de muerte había obedecido a una conducta suicida y se registró la edad que estaba anotada en el protocolo de necropsia.
El análisis de distribuciones mezcladas se efectuó a partir de estimadores máximo verosímiles, usando un algoritmo modificado de Newton-Raphson (25). Para tal efecto se utilizó el programa mO de Stata7 (26).
El desarrollo del estudio se basa en el concepto estadístico de distribuciones mezcladas. Las distribuciones mezcladas pueden usarse para modelar datos de poblaciones en las que se sospecha que exista un número de subpoblaciones separadas. Las más frecuentemente usadas son las que tienen componentes gaussianos univariados o multivariados, aunque las mezclas con otros tipos de componentes se usan cada vez más en el modelamiento de otras situaciones como son los tiempos de sobrevida (27). Matemáticamente, la función de densidad de probabilidad mixta es una suma ponderada de k densidades componentes:
En el caso de una distribución normal mezclada, los parámetros son los valores de probabilidades de mezcla S, las medias μ y las desviaciones estándar σ de las distribuciones componentes (28). Estos parámetros usualmente se estiman con métodos de máxima verosimilitud (29).
En los dos años se encontraron en total 686 casos de suicidio, de los cuales 356 (52%) ocurrieron en 1999. La mediana de edad de los suicidas fue 28 años y la media 33 años con una desviación estándar de 15.7 años. La evaluación gráfica preliminar se efectuó con un histograma, cuyo número óptimo de etapas se determinó mediante la función 10log10 n, recomendada por Emerson y Hoalgin (30) para muestras grandes.
Dicho histograma (Figura 1) sugiere dos componentes mezclados: uno con media alrededor de los 25 años, y otro con media cercana a los 50 años. Se nota una mayor variabilidad en el componente con media mayor. Teniendo en cuenta esta observación, se construyó una matriz de valores iniciales para las iteraciones con los siguientes datos: media 1 = 20, media 2 = 50, desviación estándar 1=2 , desviación estándar 2 = 4.
Figura 1. Histograma de la edad de los suicidas. Bogotá, 1999 — 2000
El procedimiento de máxima verosimilitud arroja los datos que se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1. Media y error estándar de los dos componentes, estimados con el método de máxima verosimilitud.
Se ubicaron dos distribuciones correspondientes a diferentes grupos de edad, uno con media de 21.6 años y el otro con media de 43.5 años. Los valores Z, junto con su correspondiente valor p, muestran que cada una de las medias es significativamente diferente de cero. Los intervalos de confianza del 95% para cada una de estas distribuciones no se sobreponen. Como lo muestran las desviaciones estándar (Tabla 2), el grupo de mayor edad presenta una variabilidad mucho mayor, lo cual sugiere que se trata de un componente más heterogéneo. Ambos grupos se encuentran representados por un número semejante de suicidas (Tabla 2).
Tabla 2. Desviaciones estándar y frecuencia de observaciones en cada uno de los grupos
Para evaluar si las dos medias detectadas por el método corresponden a diferentes poblaciones, se utilizó la prueba de Wolfe (31). Dicha prueba asume que la diferencia enmenos dos veces el log verosímil para un modelo con c componentes, en comparación con un modelo con c+1 componentes, tiene aproximadamente una distribución x2 con 2v-2 grados de libertad, donde ν es el número de parámetros que se estiman en el componente mezclado c+1. En este caso se descartó la hipótesis nula de que las dos medias corresponden a la misma población: x2(4) = 224.75, p=0.000.
Si se tiene en cuenta que en Colombia la legislación obliga a que en todos los casos de muerte violenta o de causa por establecer se realice autopsia médicolegal, se asume que pocos suicidios ocurridos en Bogotá durante el período estudiado quedaron sin registrarse. Esto supone que se ha minimizado el sesgo de selección, aunque también debe reconocerse que existen casos, como accidentes automovilísticos o muerte debida a no seguimiento de prescripciones médicas, por citar sólo algunos, que si bien obedecen a conductas intencionales para conseguir la muerte, no quedan registrados como suicidios. Teniendo en cuenta que la frecuencia de estas conductas parasuicidas es en general baja (32), asumimos que la presente investigación se basó en información válida, completa y de buena calidad, sobre todo si se considera que el personal encargado de practicar las necropsias tiene un entrenamiento específico y una gran experiencia en este tipo de labor: este último aspecto es fundamental en casos en los que debe establecerse la edad de la víctima a través del examen del cadáver.
En el actual estudio se encontró que, de acuerdo con la edad, pueden diferenciarse dos poblaciones de suicidas: una joven, con media de 21.6 años, y otra de mediana edad, con media de 43.5 años y características más heterogéneas que las del grupo anterior. Aunque este hallazgo concuerda con los reportes de otros estudios en relación con una distribución bimodal de esta variable, se encontró que el grupo de suicidas de mayor edad en Bogotá no alcanza edades tan altas como las descritas por otros autores (1, 2, 5, 6). La tendencia modal alrededor de los 65 años, que se relaciona con trastornos del espectro depresivo y con eventos vitales, no se presenta en los suicidas de Bogotá. En su lugar, en esta ciudad la moda mayor se ubica en una edad media (alrededor de 40 años de edad) lo cual podría explicarse de diferentes formas:
1. Dicha distribución bimodal es característica de esta ciudad. Si esto es cierto, al replicar la metodología practicada en el presente estudio se encontrarían hallazgos similares a lo largo del tiempo.
2. La moda correspondiente a edades medias ocurre como resultado de la acumulación de factores de riesgo particulares en este grupo. Una posible explicación se relacionaría con desencadenantes de tipo económico, ocupacional y laboral, los cuales son factores de riesgo propios de personas jóvenes (10-13). Es factible que las particulares condiciones económicas y sociales del país puedan estarcontribuyendo como factor de riesgo en grupos de edad en los que estos aspectos son críticos. En este caso, si se replica el presente estudio en períodos diferentes de tiempo, se podrían encontrar distintas distribuciones de edad.
3. Los casos de suicidios alrededor de los 65 años son subregistrados. Esta opción es poco probable si se tiene en cuenta que la necropsia es un requerimiento legal en casos de muerte violenta o de causa por establecer.
4. La población cercana a los 65 años en Bogotá es escasa, por lo cual hay pocos individuos en riesgo. Evaluar esta hipótesis implica efectuar un cálculo de tasas en los diferentes grupos de edad.
El hecho de que sean poblaciones más jóvenes las que se están suicidando, supone que este fenómeno tiene un importante impacto a nivel de la sociedad. Por esta razón es necesario realizar estudios que permitan efectuar intervenciones para detectar y, en lo posible, modificar factores de riesgo. Se debe resaltar que, en el caso del suicidio, la única intervención posible es a nivel de prevención.
En cualquier caso, un elemento que debe reconocerse es que las conductas suicidas, al ser un fenómeno multideterminado, tienen un comportamiento dinámico a lo largo del tiempo.
Objective: to analyze characteristics related with age in suicidal victims in Bogotá during 1999 and 2000.
Design of the study: observational, analytic, based in statistical models of finite mixture distributions, estimating parameters with maximum likelihood methods.
Source of data: autopsy informs of suicidal victims in Bogotá during 1999 and 2000. Main outcome measure: age of 686 suicidal victims detected in Bogotá during these period.
Results: the age of suicidal victims has a bimodal tendency, with two population groups, having means of 21.3 and 43.5 years respectively. The group having the minor mean age is more homogenous.
Conclusions: differently from previous reports, mild age groups in Bogotá have more suicide risk than older groups.
Key words: suicide, age, risk factors.
Al Centro de Referencia Nacional Sobre Violencia del Instituto Nacional de Medicina Legal de Bogotá, por haber suministrado la información utilizada en la presente investigación.
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