FELIPE MARULANDA, JOSÉ MAURICIO OCAMPO MANIZALES
Dr. Felipe Marulanda M: Médico Especialista en Geriatría. Magister en Educación y Desarrollo Humano. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría. Universidad de Caldas. Director Clínica de Memoria. Hospital de Caldas.
Dr. José Mauricio Ocampo Ch: Médico Especialista en Medicina Familiar. Residente de Geriatría Clínica. Programa de Investigaciones en Gerontología y Geriatría. Universidad de Caldas. Miembro Clínica de Memoria. Hospital de Caldas.
Corrección de texto: Claudia Liliana Agudelo. Lingüista. Directora de la Oficina de Postgrados. Universidad de Caldas. Correspondencia: Doctor Felipe Marulanda. Calle 65 No 26-10. Facultad de Ciencias para la Salud. Programa de Medicina. Departamento de Medicina Interna y Geriatría. Universidad de Caldas. Manizales.
E-mail: xsilva@epm.net.co
Recibido: 15/08/2003. Aceptado: 04/08/ 2004.
"Cuando la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (παραφποσυνη), es un signo de fatalidad"
Hipócrates
Aforismos, IV, L
Objetivo: realizar una revisión en la literatura existente y una actualización de los aspectos epidemiológicos y clínicos del delirium en ancianos.
Fuente de los datos: se estudiaron artículos y revisiones del tema en revistas indizadas en la literatura médica; como fuente de actualización se consultaron las bases de datos de los últimos doce años: Cochrane, EBSCOhost Electronic Journal Service, Lilacs, Medconsult, Medline, NLM, Ovid, Proquest, Scielo, Sibra; y buscadores en la red como Google y Scirus. Las palabras claves utilizadas para la búsqueda de la información se circunscribieron a "delirium" y "anciano" en español y en inglés; y además se examinaron las referencias citadas en los diferentes artículos seleccionados.
Selección de los artículos: se escogieron de manera prioritaria los artículos considerados más significativos en cuanto a su nivel de evidencia y aquellos de los autores reconocidos en investigaciones relacionadas con el delirium por los diferentes consensos y pares académicos; aunque vale la pena mencionar que no se encontraron estudios con nivel de evidencia I en cuanto a prevención y tratamiento. También se tuvieron en cuenta artículos de revistas indizadas y publicaciones nacionales en el tema.
Extracción de los datos: las referencias fueron clasificadas por tipo (resúmenes, investigaciones originales y actualizaciones), luego se procedió a su recopilación análisis, y se elaboró la revisión.
Síntesis de los datos y conclusiones: con los datos obtenidos se puede afirmar que el delirium tiene una alta incidencia en ancianos que se encuentren hospitalizados, en el postopertatorio mediato y en aquellos pacientes que tengan una enfermedad en etapa terminal. La presencia de delirium constituye un predictor de gravedad de la enfermedad, prolongación de la estancia hospitalaria y de mortalidad. La incidencia, la severidad y las complicaciones del delirium se pueden disminuir si se realiza una adecuada identificación y manejo de los factores de riesgo. (Acta Med Colomb 2004;29:117-129)
Palabras clave: delirium, anciano, hospitalización.
Objective: Literature review and update on clinical and epidemiological features of delirium in elderly patients.
Data Source: Papers and review articles from indexed medical journals of the last twelve years were consulted. The databases included were: Cochrane, EBSCO, Electronic Journal Service, Lilacs, Medconsult, Medline, NLM, Ovid, Proquest, Scielo, Sibra; and Goggle and Scirus web searchers. English and Spanish key words used for inquire were "delirium" and "elderly". References from selected articles were also examined.
Papers Selection: The papers were selected according to their significance; priority was given to evidence level and the author peer's academic reputation on delirium. It is worthwhile mentioning that no evidence level I studies were found on the prevention and treatment of delirium.
Data Harvest: The references were classified by publication type (abstract, original researches and updating) to then proceed to compilation, review and analysis.
Data synthesis and conclusions: Based on the data obtained we could confirm that there is a high incidence of delirium among hospitalized and early post chirurgie elderly patients, as well as among those with end stage disease. The presence of delirium is a predictor of illness severity, length of hospital stay and mortality. The incidence, severity and complications of delirium could be decreased through appropriate identification and risk factor management.(Acta Med Colomb 2004;29:117-129)
Key words: delirium, elderly, hospitalization.
El delirium constituye uno de los llamados "Gigantes de la Geriatría " (1). Es un trastorno de la función cognitiva, de carácter agudo o subagudo; de comienzo abrupto y duración relativamente breve, usualmente menor de un mes; de curso fluctuante; con alteración en la atención, en el ciclo sueño-vigilia y en la conducta psicomotora; y con disminución del estado de conciencia (2). Es un trastorno que se sitúa en la frontera entre la psiquiatría y el resto de especialidades médicas, puesto que puede aparecer en el curso de muy diversas patologías.
Es considerado una urgencia médica debido a que sus causas son potencialmente letales. Se presenta con frecuencia en los pacientes ancianos hospitalizados; se asocia a un aumento de la morbilidad y la mortalidad (3), por lo cual requiere mayor necesidad de atención por parte del personal médico y de enfermería, hecho que eleva los costos y la estancia hospitalaria (4). Se ha documentado también que el trastorno incrementa el riesgo de padecer incontinencia, caídas y úlceras por presión (5), las cuales conllevan un mayor deterioro funcional que aumenta las necesidades de rehabilitación y el riesgo de institucionalización (6).
Este artículo revisa las características generales del delirium, los factores de riesgo y sus causas; precisa las diferencias entre delirium y demencia; muestra elementos claves para la valoración del paciente; y ofrece las diferentes aproximaciones farmacológicas y no farmacológicas para su manejo.
El delirium es un trastorno que ha sido descrito desde el inicio de la literatura médica (7). En el siglo I A.C, Celsus utilizó el término delirium por primera vez para describir un estado mental resultante de diversos factores biológicos que se asociaban con la presencia de fiebre; intentaba así relacionar dos trastornos conocidos en esa época como phrenitis (delirante) y lethargus (letárgico), pues él observaba que los pacientes con delirium tenían una frecuente fluctuación entre estas dos condiciones. Sin embargo, fue Hipócrates quien años más tarde detalló, con base en la observación, que el delirium se podía asociar a estados febriles, meningitis, traumatismos y neumonía (8); sus primeras descripciones psicopatológicas señalaban que esta condición se asociaba a un nivel de conciencia alterado, cambios del patrón vigilia-sueño, incapacidad de reconocer a familiares y agitación psicomotora.
Areteus de Capadocia sugirió que se establecieran las diferencias en el diagnóstico de los pacientes que presentaban condiciones crónicas (demencia) de los "delirios" agudos. Este último concepto hace relación al actual síndrome descrito como delirium desde el punto de vista psicopatológico, que bien se diferencia de los trastornos demenciales (2).
En la segunda mitad del siglo XX, Lipowski introduce el concepto de que los trastornos psíquicos tienen una correlación con alteraciones cerebrales, y de que, a su vez, se relacionan con síndromes mentales de base orgánica (7); así, describe el delirium como un trastorno transitorio fluctuante aun durante el transcurso del día, que afecta el funcionamiento cognitivo en forma global, el estado de conciencia, la atención, la actividad psicomotora y trastorna el ciclo vigilia-sueño (9).
A través de la historia se han utilizado una gran cantidad de términos para referirse a dicho trastorno (8). Su presentación clínica puede ser muy variada, debido a que se pueden alterar muchas y diversas funciones cognitivas y del comportamiento, lo cual ha contribuido a generar una considerable diversidad de nombres acuñados por clínicos e investigadores; no obstante, todos tienen en común características que han permitido tipificar el síndrome, como son, entre otras: la presencia de patología orgánica subyacente, el inicio súbito, el curso fluctuante, la repercusión en el estado general y su duración autolimitada.
En los últimos años se ha generado un consenso internacional en torno al uso del término delirium como el más adecuado; fue descrito como entidad clínica en el año de 1980 por la Asociación Americana de Psiquiatría; y esta denominación es utilizada por las más importantes clasificaciones nosológicas (10, 11), y los grupos de mayor importancia de investigación especializados (12, 13).
Por lo anterior, puede decirse que el término delirium es, en la actualidad, el más apropiado para describir los estados confusionales agudos asociados a trastornos cerebrales orgánicos (2).
En la Tabla 1 se nombran algunos de los términos más utilizados para referirse al delirium.
Tabla 1. Nombres alternativos para delirium
El delirium es uno de los síndromes de presentación más frecuente como manifestación de enfermedades subyacentes en los ancianos, y a menudo no se diagnostica por parte del personal de salud; como lo menciona Liptzin B., en más de 70% de los casos de delirium, éste no fue diagnosticado o tratado por parte del médico (14).
Es el segundo síndrome psiquiátrico más prevalente a nivel hospitalario, se presenta entre 10% y 30% de los pacientes ingresados, después de los trastornos depresivos (15). Las fallas en su diagnóstico se ponen de manifiesto aun desde su nominación, como también la dificultad para reconocerlo y tratarlo en forma apropiada. Se sabe, en la actualidad, que su detección puede ser mejorada al implementar programas educativos y prestar especial atención a las pruebas de valoración cognitiva y al uso de instrumentos de tamizaje (16).
Los grupos de personas que se encuentran en mayor situación de riesgo para desarrollar delirium son: los ancianos (12), los pacientes quirúrgicos en el período postoperatorio, y aquellos que tienen una enfermedad terminal (17). En la Tabla 2 se muestran las prevalencias halladas de delirium en pacientes hospitalizados por diferentes causas.
Tabla 2. Prevalencia de delirium en pacientes hospitalizados por diferentes causas.
El delirium se encuentra con frecuencia en pacientes hospitalizados en salas generales y de medicina interna, como se pudo establecer en el estudio descriptivo de casos realizado por Marulanda et al, en el que se documentó una incidencia de 24% (21). La prevalencia del delirium varía dependiendo del lugar y del tipo de población, la cual representa aproximadamente 1% para los ancianos que viven en la comunidad (24).
Por el contrario, tal como lo anota Cole et al, la frecuencia aumenta significativamente en ancianos hospitalizados, siendo de 12% en pacientes sin demencia y de 39% en pacientes con demencia (25). Se estima que al momento de la admisión hospitalaria, entre 10 y 22% de los pacientes ancianos con patología médica presentan el trastorno (26, 27). Este se puede desarrollar también después del ingreso hospitalario, como se demuestra en estudios realizados con base en valoraciones repetidas, con tasas de incidencia que oscilan entre 10% y 30% (28). La incidencia de delirium después de cirugía general varía entre 5% y 10% (29, 30).
De forma llamativa, la incidencia de delirium en el período posquirúrgico de fractura de cadera ha resultado ser mayor que para los de reemplazo articular (31) y de cirugía de catarata (32); el número de casos hallados después de cirugía cardíaca y de reparo de aneurisma de aorta abdominal han sido también elevados; valores todavía superiores, se han documentado en pacientes admitidos en unidades de cuidado intensivo, en quienes se describe una incidencia hasta de 40% (33); finalmente, también se han mencionado altas incidencias de delirium en pacientes con cáncer terminal, en niveles hasta de 42% y prevalencias de 45% (34).
Otro factor determinante de una mayor prevalencia del delirium es la edad, como se encontró en la encuesta de salud mental del oriente de Baltimore, en donde ésta se incrementó de 0.4% a los 18 años, a 1.1% a los 55 años y a 13.6% en los mayores de 85 años (35).
El delirium puede acompañar a otras entidades como la demencia tipo Alzheimer, y empeorar el pronóstico en estos pacientes (36).
La tasa de mortalidad hospitalaria en los pacientes con este síndrome varía de 6 a 35% (37). Los índices de mortalidad posteriores al egreso hospitalario son mayores que en los controles; se encuentra entre 14% y 26% a los seis meses, 39% a los dos años y 66% a los cuatro años de seguimiento (38).
La mayor parte de la mortalidad ocurre durante el primer mes después del diagnóstico del delirium, y está más relacionada con la severidad de la enfermedad subyacente y con la comorbilidad del paciente, que con el delirium mismo (18).
El delirium es considerado un factor de riesgo independiente para mortalidad hasta tres años después de realizado su diagnóstico; además se constituye en un predictor de riesgo para deterioro cognitivo y funcional, hasta doce meses posteriores a su diagnóstico (39-42).
Los criterios diagnósticos para delirium definidos por la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-IV-TR se citan en la Tabla 3 (10). En la última clasificación del DSM-IV-TR, se diferencian cuatro subtipos de delirium según su etiología:
Tabla 3. Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para delirium.
1. Debido a una enfermedad médica.
2. Inducido por sustancias.
3. Debido a múltiples etiologías.
4. No especificado, si no se encuentra etiología de base.
Estos criterios han permanecido sin cambios desde la versión previa del DSM-IV (43); difieren del DSM-III-R (44) en que cambió el criterio de compromiso en la atención por la alteración de la conciencia como una de las características principales del trastorno. En el DSM-IV se reconoce la coexistencia de delirium y demencia; en el DSM-IV-TR se incluye un punto especial para indicar la presencia de delirium que se puede dar en un paciente con un trastorno demencial de base.
La disminución en la reserva fisiológica que se presenta con el envejecimiento explica, en forma parcial, por qué los ancianos son más proclives a desarrollar delirium cuando presentan una enfermedad aguda, en comparación con las personas jóvenes (45).
Se considera que el delirium es producido por un trastorno cerebral, en el cual los efectos acumulativos de múltiples alteraciones cerebrales llevan a una disminución de las reservas corticales y, por ende, a una insuficiencia en el metabolismo oxidativo cerebral, lo que explica que sea originado por múltiples factores. Aunque se han propuesto diferentes hipótesis para explicar su fisiopatología, ésta todavía no se conoce en su totalidad.
Diversas investigaciones desarrolladas en los últimos años permiten efectuar algunas consideraciones sobre la fisiopatología del delirium, las cuales se resumen a continuación:
Neurotransmisión
Poco se conoce sobre las alteraciones de la neurotransmisión en los estados de delirium y dada la diversidad de alteraciones estructurales y funcionales que lo acompañan, es muy poco probable que se trate de la alteración específica en un neurotransmisor determinado. Entre las diferentes hipótesis a nivel de neurotransmisión se tienen:
Una disminución asociada con la edad en la función del receptor muscarínico y en la liberación de la acetilcolina, que es uno de los principales neurotransmisores implicados en el estado de conciencia (46, 47).
Alteración del metabolismo oxidativo cerebral que lleva a anormalidades en varios sistemas de neurotransmisión, como en la vía colinérgica, la cual está implicada en procesos de atención, memoria y sueño (48, 49). En forma experimental, se ha inducido delirium con fármacos anticolinérgicos y se ha revertido con agonistas colinérgicos como la fisostigmina y los neurolépticos (50, 51). También se ha encontrado que los medicamentos anticolinesterasa utilizados en pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden ser de ayuda en el tratamiento de los síntomas del delirium (52). Otras alteraciones como la deficiencia de tiamina, la hipoxia tisular y la hipoglucemia contribuyen al desarrollo del delirium, debido a que disminuyen la cantidad de acetilcolina disponible como neurotransmisor (53).
El sistema dopaminérgico está relacionado con el mantenimiento de la atención y su actividad parece ser recíproca con la acetilcolina. Se conoce que la hipoxia aumenta la liberación de dopamina y disminuye la de acetilcolina, pues cuando este neurotransmisor se encuentra en exceso contribuye a la presentación de este síndrome. Se apoya tal hipótesis en la observación de la mejoría de los síntomas con el uso de antagonistas dopaminérgicos como el haloperidol, y de que empeoran con la intoxicación de sustancias dopaminérgicas como la L-dopa (54).
Sustancias analgésicas como los opioides pueden también desencadenar delirium, al incrementar la actividad de la dopamina y el glutamato y disminuir la actividad colinérgica.
A pesar de la importancia del sistema colinérgico en la fisiopatología del delirium, se han identificado otros sistemas de neurotransmisión asociados al origen del fenómeno; son éstos: el glutaminérgico, histaminérgico, serotoninérgico, GABA-érgico y noradrenérgico (53,55).
Factores como el estrés y la inflamación podrían constituir un sustrato para el desarrollo de delirium debido al incremento en mediadores como citoquinas cerebrales (factor de necrosis tumoral α, interleuquina 1, interleuquina 2), en la medida que tienen la capacidad de alterar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, la síntesis de neurotransmisores, las señales de transducción neuronal y los sistemas de segundos mensajeros (47).
Se han evidenciado en pacientes con delirium anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. En ese sentido el incremento en los glucocorticoides endógenos pueden afectar la actividad del sistema límbico y producir una alteración en el hipocampo. Estas sustancias se han implicado en el desarrollo de déficit cognitivo y depresión en ancianos. Esto sugiere que el delirium puede representar una forma de respuesta al estrés, secundario a un incremento en los niveles de glucocorticoides o a una mayor vulnerabilidad a sus efectos. En apoyo de esta hipótesis, se ha visto que los esteroides exógenos pueden inducir delirium (56).
Neuroanatómico
La multiplicidad de las manifestaciones clínicas del delirium sugiere que numerosas áreas del cerebro están implicadas en su origen (2). Es claro que las regiones corticales y subcorticales del cerebro están incriminadas en el potencial desarrollo del delirium', pero no hay un defecto estructural anatómico específico distintivo común a todas las causas del mismo.
Parece ser que, las enfermedades cerebrovasculares que comprometen la región talámica posteromedial y la corteza parietal posterior, predisponen al desarrollo de delirium severo. Igualmente, lesiones de la corteza fusiforme se han visto asociadas a pérdida de la visión y una forma hiperactiva del síndrome.
Se han encontrado cambios estructurales en los ganglios basales de pacientes con depresión que desarrollaron delirium luego de la aplicación de terapia electroconvulsiva (57). Éste y otros hallazgos ponen en claro que en el delirium se comprometen las cortezas prefrontal, fusiforme y parietal posterior, lo mismo que el tálamo y ganglios basales (58).
Las lesiones del hemisferio derecho, y más específicamente las enfermedades cerebrovasculares que se ubican en el territorio de la arteria cerebral media derecha, se asocian a una mayor predisposición a la presencia del subtipo de delirium hiperactivo (59, 60).
Por medio de la electroencefalografía se ha observado un compromiso de la sustancia blanca y de las proyecciones talamocorticales. El comportamiento clínico y electroencefalográfico es similar al que se produce cuando hay una intoxicación por agentes anticolinérgicos. La anormalidad vista con mayor frecuencia en el electroencefalograma de pacientes con la forma hipoactiva de delirium es un enlentecimiento no paroxístico difuso de la onda delta, que sugiere un trastorno de las aferencias corticales, debido a la alteración en el metabolismo oxidativo (61). En pacientes con delirium secundario a alcohol, se encuentra, por el contrario, una actividad rápida de bajo voltaje.
Los estudios con PET y SPECT han arrojado resultados contradictorios en cuanto a las zonas cerebrales comprometidas, con aumento o disminución del flujo sanguíneo cerebral; aunque parecen apoyar la hipótesis de una alteración a nivel del hemisferio derecho (62).
La etiología del delirium es, en la mayoría de los casos, multifactorial; así cualquier enfermedad aguda o efecto de un medicamento pueden precipitar un cuadro de delirium en un paciente vulnerable (63). En los ancianos, el delirium puede ser la única manifestación clínica de un infarto agudo de miocardio o de una neumonía. Es con frecuencia difícil identificar una causa única que explique esta entidad. En la Tabla 4 aparecen las diferentes causas del delirium.
Tabla 4. Causas de delirium en ancianos
Existen dos clases de factores de riesgo que contribuyen a la aparición del delirium en ancianos durante una hospitalización: de una parte, los factores predisponentes, que son los que se encuentran desde su admisión; y de otra, los factores precipitantes que aparecen durante la hospitalización (64, 65) (Tabla 5).
Tabla 5. Factores de riesgo para delirium en ancianos
El desarrollo de delirium comprende una compleja interacción entre la vulnerabilidad del paciente y factores predisponentes o precipitantes que se presentan durante la hospitalización. La valoración y control de los factores de riesgo de delirium han sido objeto de investigación, como la realizada por Inouye y Charpentier, quienes realizaron un estudio de cohorte con 196 pacientes, con el objetivo de identificar los potenciales factores precipitantes de delirium en pacientes hospitalizados de más de 70 años. Encontraron que la restricción física, malnutrición, uso de más de tres fármacos, catéter vesical y eventos iatrogénicos, fueron los factores de riesgo que se asociaron con el desarrollo de delirium (66).
Pacientes vulnerables como los que presentan demencia sólo requieren de una pequeña lesión para precipitar delirium, como lo describe Elie et al, en su metaanálisis, en el cual la presencia de demencia se asoció con un riesgo de 5.2 veces mayor para desarrollo de delirium (67); por el contrario, un paciente con baja vulnerabilidad puede requerir múltiples factores agresores para desarrollar el síndrome.
El delirium inducido por medicamentos es una de las causas más comunes de> delirium tratable y contribuye con un 12% a 39% de todos los casos (68,69). Las razones para que se presente son:
Disminución en el recambio y la producción de neurotransmisores relacionados con la edad.
Disminución en la reserva funcional (70).
Cambios en la farmacocinética y farmacodinamia asociados con el envejecimiento (71).
Polifarmacia (72).
Falta de conocimiento sobre las interacciones medicamentosas (73).
Regímenes terapéuticos complicados en pacientes con trastorno cognitivo.
La toxicidad medicamentosa es una de las principales causas de delirium en el anciano hospitalizado y la forma más común de demencia reversible. Un ejemplo de delirium inducido por medicamentos, es el efecto acumulativo de los fármacos anticolinérgicos, que producen sus síntomas mediante (74, 75): bloqueo de receptores postsinápticos, inhibición de liberación presináptica o acciones de metabolitos muscarínicos (76). La transmisión colinérgica declina con la edad (77), lo cual se agrava en muchas enfermedades neurodegenerativas, en especial en la demencia tipo Alzheimer, la cual se caracteriza por un deterioro en el funcionamiento del sistema colinérgico y predispone a los pacientes a una intoxicación con medicamentos que bloquean este neurotransmisor (78); los medicamentos que se asocian con delirium se citan en la Tabla 6.
Tabla 6. Medicamentos asociados con delirium en ancianos
La abstinencia de alcohol o de medicamentos hipnóticos sedantes es una causa común de delirium en pacientes hospitalizados.
El delirium tremens es una forma de delirium asociado a la abstinencia de alcohol y requiere especial atención (79); sus características clínicas se nombran en la Tabla 7.
Tabla 7. Características del delirium tremens
Los síntomas dedelirium tienen amplio rango de presentación y aunque no son específicos, su naturaleza fluctuante es característica y tiene un gran valor diagnóstico (80). Así el delirium> puede ser la única forma de presentación de una enfermedad grave en un anciano ( 12), debido a la presentación atípica de la enfermedad en este grupo de pacientes; por ejemplo, cerca del 25% de los ancianos que tienen una enfermedad infecciosa grave como neumonía, endocarditis bacteriana o sepsis no desarrollan fiebre (81 ), por lo que cuando un anciano se presenta con un deterioro agudo de su función cognitiva, es razonable inferir que presenta delirium y no otra condición clínica.
Las características claves del delirium han sido resumidas por Taylor y Lewis (82) y son:
Alteraciones del estado de conciencia.
Cambios cognitivos que no se explican por completo por la demencia.
Desarrollo de signos y síntomas en un período breve (horas a días).
Fluctuación de los síntomas y signos durante el dia.
Evidencia de enfermedad o alteración orgánica subyacente.
En los ancianos puede presentarse con un curso subagudo, o con un pródromo caracterizado por inquietud, trastornos en el sueño (insomnio y somnolencia durante el dia) y trastornos leves en el comportamiento (ansiedad e irritabilidad).
Constituyen características sobresalientes de este síndrome los trastornos en la atención y la concentración; también se comprometen con frecuencia otras funciones cognitivas, como la memoria, en especial la anterógrada o memoria de trabajo, y la orientación en tiempo y espacio, de manera que se dificultan procesos de organización, planeación, resolución de problemas y la realización de actividades con un fin específico. Como se pudo constatar en el estudio descriptivo de casos realizado por Marulanda et al, el cual documentó en la evaluación inicial de los casos: trastorno de atención en el 90%, desorientación en tiempo en el 80%, en espacio en el 60%, y alteración en la memoria reciente en el 65% (21).
Una forma de presentación clínica llamativa y fácil de identificar, es la del delirium con características psicóticas (83), en la cual el paciente se presenta con ideas delirantes poco estructuradas, con pensamiento desorganizado, las cuales se acompañan de ilusiones, alucinaciones, y que ocurren en más del 90% de los pacientes con este síndrome (84). El componente delirante más frecuente es el persecutorio, aunque se pueden identificar otros tipos de delirios.
Entre el 40% y el 90% de los pacientes con delirium se espera que presenten alucinaciones durante el curso de su enfermedad, siendo las más frecuentes las visuales y, en menor proporción, las auditivas, las cuales pueden ser dramáticamente vividas y llevar al paciente a respuestas psicomotoras de agitación y ansiedad (84).
Un comportamiento característico es la fluctuación de los síntomas durante el dia. Es frecuente el "síndrome del atardecer o crepuscular", que se caracteriza por una exacerbación de los síntomas, en especial los delirios y las alucinaciones durante la tarde o la noche, particularmente en aquellos pacientes que tienen una demencia subyacente. Este cuadro se ha asociado a deprivación sensorial y entornos desconocidos como es el medio hospitalario (85).
El delirium es clasificado de acuerdo con el nivel de actividad psicomotora y los niveles de estado de conciencia que presenta el paciente (86). Lipowski describió los diferentes subtipos clínicos de delirium y los clasificó en: hiperactivo, hipoactivo y mixto (7). La frecuencia de los diferentes subtipos, según lo reportado por Sandberg et al, es de 42% para el mixto, 26% hipoactivo y 22% para el hiperactivo (87).
La forma hiperactiva se caracteriza porque el paciente tiene inquietud, aumento del estado de alerta, agitación psicomotora, alteraciones en la percepción (micropsias o macropsias), despersonalización, desrealización, ilusiones y alucinaciones que son en la mayoría de los casos visuales (88). Las alucinaciones liliputienses (donde las personas y objetos aparecen pequeños) son características (89). Esta forma también se ha asociado a medicamentos, en especial a deprivación o intoxicación alcohólica, en la cual el paciente se torna agitado, vigilante y alucinado, pudiendo confundirse con estados de ansiedad y se ha asociado con el desarrollo de caídas (90). Es la forma de delirium de más fácil reconocimiento y al mismo tiempo de mejor pronóstico.
En el delirium hipoactivo el paciente se torna letárgico y con disminución de su actividad psicomotora, pudiendo confundirse con depresión enmascarando su presentación, lo cual hace retrasar su diagnóstico (88). O'Keeffe y Lavan encontraron que pacientes con este subtipo de delirium presentaban al ingreso hospitalario un peor pronóstico evidenciado por: una enfermedad de mayor gravedad, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor probabilidad de desarrollar úlceras por presión (91).
En vista de que los pacientes pueden fluctuar entre las formas hipoactivas e hiperactivas, es importante el estrecho seguimiento de los pacientes, con el fin de hacer el diagnóstico e identificar las enfermedades o trastornos subyacentes de manera precoz, para mejorar así el pronóstico (90).
Dependiendo de la aparición de los síntomas, el delirium puede ser confundido con diferentes entidades como los trastornos cognitvos, las alteraciones del afecto y las psicosis funcionales; aunque los diagnósticos diferenciales primarios se deben realizar con depresión y demencia (92).
Según un estudio, hasta un 42% de los pacientes remitidos al psiquiatra con diagnóstico de depresión tenían delirium (93). La distinción entre depresión y delirium especialmente la forma hipoactiva es importante debido a que muchos antidepresivos tienen efecto anticolinérgico que pueden agravar el delirium.
La demencia predispone de manera importante al desarrollo de delirium, en forma que resulta frecuente su asociación, la cual se manifiesta con alteraciones en la orientación, la memoria, la comunicación y, en especial, la atención (36).
Algunos tipos de demencia como la del lóbulo frontal y la debida a cuerpos de Lewy, pueden conllevar cambios cognitivos y del comportamiento que fluctúan durante el día y que dificultan la diferenciación entre delirium y demencia (94). Ante la presencia de delirium no se puede hacer un diagnóstico nuevo de demencia, por lo cual se recomienda esperar la recuperación del episodio agudo para establecer su función cognitiva de base. En la Tabla 8 se muestran los principales diagnósticos diferenciales que se deben realizar con el delirium.
Tabla 8. Diagnóstico diferencial del delirium.
Los pacientes que se presentan con síntomas de delirium deben tener una historia clínica y examen físico completos.
La historia clínica debe incluir la evolución del cuadro clínico, antecedentes sobre salud física y mental, uso de medicamentos, abuso de sustancias tóxicas, estado funcional previo y características del medio ambiente donde vive el paciente. En el examen físico es importante una cuidadosa toma de signos vitales y una evaluación del estado de hidratación, haciendo énfasis en los sistemas cardiovascular, respiratorio y neurológico (95).
Los exámenes complementarios se deben solicitar de acuerdo con la historia clínica y las causas más frecuentes; ellos son: hemograma, glicemia, uroanálisis, electrolitos (sodio, potasio, magnesio y calcio), nitrógeno uréico, creatinina sérica, electrocardiograma y radiografía de tórax. De; acuerdo con la historia clínica o el examen físico, se deben ordenar otros paraclínicos de mayor complejidad como: hemocultivos, gases arteriales, enzimas cardíacas, pruebas tiroideas, pruebas de función hepática, punción lumbar, electroencefalograma y escanografía o resonancia magnética nuclear cerebral.
El electroencefalograma, en los pacientes con delirium, muestra cambios en la conducción eléctrica que se caracterizan por un patrón de enlentecimiento generalizado, que representa la alteración del metabolismo cerebral, el cual es sensible pero poco específico (62). En las formas moderadas de delirium puede haber disminución en la frecuencia de ritmos dominantes posteriores, sin ondas alfa; y en las formas más graves puede observarse una disminución de frecuencia de ondas thHta y delta. El electroencefalograma tiende a normalizarse a medida que mejora la sintomatología del delirium. En el caso de que su aparición esté relacionada con el consumo de alcohol, se observa actividad rápida de bajo voltaje (39).
La Figura 1 muestra una guía para la valoración del paciente con delirium.
Figura 1 .Guía para la valoración del paciente con delirium
Además de los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para delirium, existen escalas de valoración que facilitan la identificación del síndrome, las cuales son de ayuda especialmente en ancianos hospitalizados, en quienes la incidencia y prevalencia de esta entidad es relativamente alta, siendo con frecuencia el personal de enfermería quien advierte sobre sus primeras manifestaciones clínicas (96).
Entre dichas escalas de valoración, las más usadas son:
Minimental de Folstein (97).
Método para la valoración de la confusión (CAM) (98). Tabla 9.
Tabla 9.Método para la valoración de la confusión (CAM).
Delirium Rating Scale (DRS) (99).
Evaluación del estado confusional (CSE) (100).
Síntomas de delirium durante la entrevista (101).
En el minimental de Folstein, los puntos más alterados son los relacionados con el cálculo, la orientación en tiempo y el recuerdo de las tres palabras como valoración de la memoria reciente.
El CAM como método de valoración (12, 102) tiene una sensibilidad de 94%, una especificidad de 90-95%, un valor predictivo positivo de 91-94% y una razón de probabilidad de 11.7, lo cual lo hace de gran ayuda para el tamizaje de los pacientes. Está diseñado para que sea diligenciado por diferentes profesionales de la salud, dada su baja complejidad y facilidad de aplicación.
El delirium Rating Scale (DRS) es un instrumento que fue diseñado para valorar la intensidad del delirium, que tiene la capacidad de distinguir el delirium de otros trastornos psiquiátricos. Es útil para valorar la gravedad del delirium, pero no para detectarlo.
La prevención primaria es la estrategia más efectiva para la disminución del delirium y de sus resultados adversos asociados al mismo, como son la declinación funcional que se relaciona con la prolongación en la estancia hospitalaria, y la institucionalización.
Inouye et al realizaron un ensayo clínico no aleatorizado para valorar la efectividad de una estrategia multicomponente en la prevención del delirum, la cual consistió en la aplicación de protocolos para el manejo de seis factores de riesgo de delirium·, déficit cognitivo, alteración de sueño, inmovilidad, déficit visual, déficit auditivo y deshidratación (64). El delirium se presentó en 9,9% de los pacientes intervenidos y en 15% del grupo no sometido a intervención (OR, 0.60; IC95%= 0.39-0.92). El número total de días con delirium (105 vs 161, ρ = 0.02) y el número de episodios (62 vs 90, ρ = 0.03) fueron significativamente menores en el grupo de la intervención. Los autores concluyeron que la intervención redujo en forma significativa el número y la duración de los episodios de delirium en pacientes hospitalizados, pero no en la severidad o recurrencia.
Dentro de las medidas preventivas se encuentran: la repetición de fecha y lugar donde se encuentra el paciente; orientación horaria; verbalización de las actividades cotidianas; contacto físico y emocional por parte de los familiares; iluminación y temperatura adecuadas; disminución de ruido para facilitar el descanso nocturno; uso de correctores sensoriales (como gafas o audífonos) y de objetos personales; y movilización adecuada (por lo menos, tres veces al día, en períodos no inferiores a 15 minutos) (45). En los pacientes con agitación psicomotora es importante llevar a cabo una contención física adecuada, explicando a la familia que se trata de una medida temporal de protección para evitar posibles lesiones, caídas, dificultades en el manejo de enfermería (sondas, flebotomías, cuidado de heridas perioperatorias) y la posibilidad de que el paciente se autoagreda o lesione a terceros.
El delirium es una urgencia médica, para su manejo se requiere de un adecuado diagnóstico e intervención temprana de los factores predisponentes y precipitantes y de las enfermedades causales o potenciales del síndrome, como también la aplicación de medidas de soporte entre las cuales están: un adecuado aporte de líquidos y nutrientes; y la implementación de medidas farmacológicas que contribuyen a prevenir lesiones secundarias y discapacidades (103).
Un revisión reciente realizada por la base de datos Cochrane, concluyó que no existen en la literatura científica niveles de evidencia ni grados de recomendación disponibles para la prevención y tratamiento del delirium, debido a lo anterior esta entidad todavía sigue siendo manejada en forma empírica (104). En la Tabla 10 se mencionan las diferentes intervenciones no farmacológicas y farmacológicas para el manejo del delirium.
Tabla 10. Intervenciones para el manejo del delirium.
Manejo no farmacológico
Entre las acciones de soporte se incluyen un adecuado aporte de líquidos y nutrientes. En pacientes con agitación la hidratación por vía subcutánea puede ser una opción de manejo (105).
Los suplementos de tiamina están indicados en pacientes desnutridos o alcohólicos.
No se han realizado ensayos clínicos controlados aleatorizados para valorar la efectividad de las intervenciones ambientales como el control del ruido, la luz de baja intensidad, la revaloración continua; aunque estas medidas siguen siendo recomendadas como parte integral en el manejo del paciente con delirium (106).
Manejo farmacológico
En cuanto al tratamiento farmacológico, el clínico debe estar consciente de que no hay un medicamento ideal para el manejo de los síntomas del delirium, ni todos los pacientes ameritan su uso. En caso de ser requeridos, los medicamentos seleccionados son los neurolépticos, los cuales se deben administrar en dosis menores crecientes y durante el menor tiempo posible.
El haloperidol es el fármaco de elección en la mayoría de las ocasiones para el manejo de los casos agudos de delirium en especial el subtipo hiperactivo, ya que ofrece una rápida mejoría de los síntomas y del estado cognitivo (13); presenta menos riesgo de hipotensión ortostática, pocos metabolitos activos, menor sedación, mínimos efectos anticolinérgicos y puede ser administrado por diferentes vías (107); tiene como desventaja sus potenciales efectos extrapiramidales que se presentan con mayor frecuencia en ancianos, como es la distonía aguda y en especial la acatisia que puede ser fácilmente confundida con agitación.
La dosis requerida del antipsicótico depende de la vía de administración, la edad, el estado de agitación y el riesgo de desarrollar efectos adversos. Una dosis oral baja de haloperidol entre 1 mg y 10 mg por día mejora los síntomas en la mayoría de los pacientes (108). La tioridazina tiene propiedades sedantes que son beneficiosas en pacientes agitados, pero tiene mayores efectos anticolinérgicos. Otros efectos adversos de los antipsicóticos son la prolongación del intervalo QT, la taquicardia helicoidal (109), el síndrome neuroléptico maligno y las discinesias tardías (110).
El uso intravenoso del haloperidol produce un rápido inicio de acción con corto efecto en su duración, mientras que su administración por vía intramuscular tiene un efecto más prolongado. La dosis de inicio del haloperidol es entre 0.5 mg y 1 mg por vía oral o parenteral, mientras que la de la tioridazina es de 10 mg a 20 mg, pudiéndose repetir las dosis cada 20 a 30 minutos, debiendo controlar los signos vitales hasta lograr la sedación deseada.
Los pacientes que no han sido tratados con anterioridad con neurolépticos necesitan una mayor dosis de carga inicial de haloperidol entre 3 mg a 5 mg y de tioridazina de 50 mg a 100 mg. Las dosis de mantenimiento corresponden a la mitad de la dosis de carga, y se requiere una disminución gradual durante los días posteriores.
Los antipsicóticos atípicos han sido utilizados en el manejo de pacientes con delirium, aunque no se han realizado ensayos clínicos controlados aleatorizados para valorar su efectividad (111, 112); entre ellos se encuentran la olanzapina a dosis de 5 mg a 10 mg, y la risperidona a dosis de 1.5 mg a 4 mg. Tienen ventaja sobre los antipsicóticos típicos en presentar menores efectos adversos como sedación y reacciones extrapiramidales, debido a que estos medicamentos bloquean en forma más selectiva la neurotransmisión dopaminérgica y serotoninérgica ( 113). Su desventaja relativa es su presentación para uso exclusivo por vía oral (114).
En general, las benzodiacepinas no se recomiendan en los pacientes con delirium, ya que pueden aumentar la confusión y producir amnesia anterógrada, desinhibición, excitación paradójica y, en algunas personas, precipitar delirium. Su uso se limita a pacientes que cursan con un cuadro de delirium con manifestaciones ansiosas predominantes, en casos de deprivación de los mismos y en cuadros de abstinencia por alcohol asociado a delirium o a convulsiones. El lorazepam es la benzodiacepina de elección por su rápido inicio de acción, corta vida media, pocos metabolitos activos y bajo riesgo de acumulación. La dosis máxima recomendada por vía intravenosa es de 2 mg cada cuatro horas. Los efectos adversos asociados más significativos con el uso de las benzodiacepinas son la excesiva sedación, la depresión respiratoria y la ataxia.
En los casos de delirium que se acompañen de agitación, insomnio o psicosis, está recomendado utilizar neurolépticos y benzodiacepinas.
El salicilato de fisostigmina es un agente que bloquea la enzima acetilcolinesterasa en forma reversible y se ha usado para revertir de manera rápida el delirium causado por agentes anticolinérgicos y el causado por déficit colinérgico como el relacionado con hipoxia, trauma o hipoglicemia; sin embargo, su efecto terapéutico es de corta duración y con muchos efectos adversos (13).
Algunos han recomendado el uso del hidrato de cloral para el manejo de pacientes agitados y tratar el insomnio, cuando se piensa que se acompaña de una supresión grave del sueño que complica el tratamiento (95).
Otros medicamentos que han sido reportados en la literatura para el manejo del delirium son los agentes anticolinesterasa (52) y los antagonistas serotoninérgicos como el trazodone (115).
El delirium es una experiencia traumática en la mayoría de los pacientes. Algunos no recuerdan los acontecimientos ocurridos durante el episodio, mientras que para otros constituye un recuerdo traumático.
El pronóstico del delirium depende de diversos factores como son: la gravedad del mismo, la comorbilidad, y la presencia de factores de riesgo, como se reconoce en la literatura médica y se sugiere en el estudio de Marulanda et al, en el que todos los casos de mortalidad tuvieron en promedio siete factores de riesgo asociados (21).
Hasta un 96% de los pacientes que cursan con delirium son dados de alta del hospital sin haber resuelto todos sus síntomas y sólo en el 20% de los casos a los seis meses de su egreso hospitalario, la mayoría de éstos se han resuelto (116).
En general el delirium suele ser reversible al solucionar la causa subyacente, y el paciente puede recuperar su estado cognitivo habitual, aunque este trastorno puede persistir hasta por tres a seis meses.
El delirium se ha asociado a importantes problemas de salud después del egreso hospitalario y durante el seguimiento posterior entre un mes y dos años, representados en un aumento de la mortalidad, mayor estancia hospitalaria e institucionalización en hogares de ancianos, así como mayor declinación funcional y cognitiva que la población general. Rockwood et al encontraron que la presencia de delirium durante la admisión hospitalaria estuvo asociada con un incremento en el riesgo de desarrollar demencia y morir durante los tres años siguientes 3.2 y 1.8 veces respectivamente (41).
Conviene destacar la importancia que tiene el delirium en los pacientes ancianos hospitalizados, dada su notoria implicación de riesgo de complicaciones, unas relacionadas con las enfermedades subyacentes; y otras que surgen como complicación secundaria a su manejo, tal y como se encontró en el estudio de Marulanda et al, siendo en su orden de frecuencia en este estudio, las lesiones de piel y tejidos blandos en un 60%, el retiro accidental de catéteres venosos en un 40% y el retiro de sonda vesical en un 15%, la incontinencia urinaria en el 25% y fecal en el 15% de ellos (21). Por lo anterior, se hace necesario recomendar su amplia divulgación e instrucción al personal de salud, con el fin de mejorar los resultados del manejo institucional de estos pacientes y disminuir los costos de atención en salud.
1. Gómez JF, Curcio CL. Valoración Integral de la Salud del Anciano. Manizales: Artes Gráficas Tizan; 2002.p.280-293.
2. Fleminger S. Remembering: delirium. Br J Psychiatry 2002;180:4-5.
3. Inouye SK, Rushing JT, Foreman MD, Palmer RM, Pompei P. Does delirium contribute to poor hospital outcomes?. A three-site epidemiologic study. J Gen Intern Med 1998:13:234-242.
4. Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ 1993;149:41-46.
5. Pompei P, Foreman M, Rudberg MA. Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc 1994:42:809-815.
6. Reyes CA. Dehydration, delirium and disability in elderly patients. JAMA 1997; 278:287.
7. Lipowski ZJ. Delirium: Acute Confusional States. New York: Oxford University Press; 1990.
8. Berrios GE. Delirium and confusion in the 19th century: A conceptual history. Br J Psychiatry 1981;139:439-449.
9. Lipowski ZJ. Update of Delirium. Psychiatr Clini North Am 1992:15:335- 346.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, text revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000:143.
11. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: WHO, 1992.
12. Inouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies regarding diagnosis and evaluation of delirium in hospitalized elderly medical patients. Am J Med 1994; 97:278-288.
13. Meagher DJ. Delirium: optimizing management. BMJ 2001;322:144-149.
14. Liptzin B. Delirium. Arch Fam Med 1995; 4: 453-458.
15. Lipowski ZJ. Delirium in the elderly patient. Ν Engl J Med 1989; 320: 578- 582.
16. Rockwood Κ, Cosway S, Stolee P. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1994;42:252-256.
17. Brown TM, Boyle MF. ABC of psychological medicine. Delirium. BMJ 2002;325:644-647.
18. Levkoff SE, Evans DA, Liptzin B. Delirium: the occurrence and persistence of among hospitalized elderly patients. Arch Intern Med 1992;152:334-340.
19. Inouye SK, Viscoli CM, Horrowitz RI. A predictive model for delirium in hospitalized elderly medical patients based on admission characteristics. Ann Intern Med 1993;113:941-948.
20. González J, Barros J. Delirium in patients of an intermediate care unit: prospective study. Rev Med Chil 2000:128:75-79.
21. Marulanda F, Restrepo JP, Chacón JA. Delirium en el paciente hospitalizado. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr 2000;4:165-176.
22. Marcantonio ER, Flacker JM, Wright RJ, Resnick NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001:49:516-522.
23. Lama J, Varela L, Ortiz PJ. Prevalencia y factores de riesgo del estado confusional agudo en el adulto mayor en una sala de emergencias médicas. Rev Méd Hered 2002;13:10-18.
24. Levkoff S, Cleary P, Liptzin B, Evans DA. Epidemiology of delirium·. An overview of research issues and findings. Int Psychogeriatr 1991:3:149-167.
25. Cole MG, McCusker J, Dendukuri N, Han L. Symptoms of delirium amomg elderly medical in patients with or without dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002; 14:167-175.
26. Johnson MH. Assessing confused patiens. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:7-12.
27. Elie M, Rousseau F, Cole M. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ 2000;163:977-981.
28. O'Keeffee ST. Delirium in the elderly. Age and Ageing 1999;28-S2:5-8.
29. O'Keeffee ST, Chonchbhair NI. Postoperative delirium in the elderly. Br J Anaesth 1994;73:273-287.
30. Gallardo MT. Delirium post operatorio. Rev Colomb Anestesiol 2003:31:136- 138.
31. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000:48:618-624.
32. Milstein A, Arak Y, Kleinman G. The incidence of delirium immediately following cataract removal surgery: a prospective study in the elderly. Aging Mental Health 2001;4:178-181.
33. Skrobik Y. An Overview of delirium in the Critical Care Setting. Geriatrics & Aging 2003;6:30-35.
34. Lawlor PG, Gagnon B, Mancini IL. Occurrence, causes and outcome of delirium in patients with advances cancer: a prospective study. Arch Intern Med 2000:160:786-794.
35. Folstein MF, Bassett SS, Romanowski AJ. The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey. Int Psychogeriatr 1991;3:169-179.
36. Fick DM, Agostini JV, Inouye SK. Delirium superimposed on dementia: a systematic review, y Am Geriatr Soc 2002;50:1723-1732.
37. Cole MG, Primeau FJ, Elie LM. Delirium: prevention, treatment, and outcome studies. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:126-137.
38. Francis J, Kapoor WN. Prognosis after hospital discharge of older medical patients with delirium. J Am Geriatr Soc 1992;40:601-606.
39. McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Belzile E, Primeau F. Delirium in older medical in patients and subsequent cognitive and functional status: a prospective study. CMAJ 2001:165:575-583.
40. McCusker J. The long-term prognosis of delirium. Geriatrics & Aging 2003:6:22- 27.
41. Rockwood Κ, Cosway S, Carver D. The risk of dementia and death after delirium. Age and Ageing 1999:28:551-556.
42. McCusker J, Cole MG, Abrahamowicz M. Delirium predicts 12-month mortality. Arch Intern Med 2002;162:457-463.
43. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th. ed. Washington DC: American Psychiatric Association. 1994.
44. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 3rd ed, revised. Washington DC: American Psychiatric Association, 1987.
45. Gonzalez M, De Pablo J, Valdés M. Delirium: la confusion de los clínicos. Rev Méd Chile 2003:131:1051-1060.
46. Muller WE, Stoll L, Schubert T. Central cholinergic functioning and aging. Acta Psychiatr Scand 1991 ;366:34-39.
47. Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol sci Med sci 1999;54:B239-246.
48. Van der Mast RC. Pathophysiology of delirium. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:138-145.
49. Trzepacz PT. Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:132-148.
50. Mintzer J, Burns A. Anticholinesterase side-effects of drugs in elderly people. J R Soc Med 2000:93:457-462.
51. Trzepacz PT. Update on the neuropathogenesis of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999:10:330-334.
52. Wengel SP, Roccaforte WH, Burke WJ. Donepezil improves symptoms of delirium in dementia: implications for future research. J Geriatr Psychiatry Neurol 1998;11:159-161.
53. Trzepacz PT. Delirium. Advances in diagnosis, pathophysiology, and treatment. Psychiatric Clin North Am 1996;19:429-448.
54. Reyes CA. El anciano con delirium: diagnostico, evaluación y manejo. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriatr. 2001;15:245-251.
55. van der Mast RC, Fekkes D. Serotonin and amino acids: partners in delirium pathophysiology?. Semin Clin Neuropsychiatry 2000;5:125-131.
56. O'Keeffee ST, Devlin JG. Delirium and the dexamethasone suppression test in the elderly. Neuropsychobiology. 1994; 30:153-156.
57. Robertson B, Olsson L, Wallin A. Occurrence of delirium in different regional brain syndromes. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:278-283.
58. Filley CM. The neuroanatomy of attention. Semin Speech Lang 2002;23:89- 98.
59. Trzepacz PT. Neuropathogenesis of delirium: a need to focus our research. Psychosomatics 1994;56:742-751.
60. Mori E, Yamadoria A. Acute confusional state and acute agitated delirium. Occurrence after infarction of the right middle cerebral artery. Arch Neurol 1987;44:311-319.
61. Agostini JV, Inouye SK. Delirium. In: Hazzard W, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, eds. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 5th. New York: McGraw-Hill;2003.p. 1503-1515.
62. Trzepacz PT. The neuropathogenesis of delirium. Psychosomatics 1994;35:374-391.
63. Rolfson D. The causes of delirium. En: Lindesay J, Rockwood Κ, Macdonald A, eds. Delirium in the elderly. Oxford: Oxford University Press, 2002:101- 122.
64. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. Ν Engl J Medicine 1999;340:669-676.
65. Martin NJ, Stones MJ, Young JE, Bedard M. Development of delirium: a prospective cohort study in a community hospital. Int Psychogeriatr 2000;12:117-127.
66. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability JAMA 1996; 275:852-857.
67. Elie M, Cole M, Primeau F. Delirium risk factors in elderly hospitalized patients. J Gen Intern Med 1998;13:204-212.
68. Alagiakrishnan K, Wiens CA. An approach to drug induced delirium in the elderly. Postgrad Med J 2004;80:388-393.
69. Moore AR, O'Keefe ST. Drug-induced cognitive impairment in the elderly. Drugs Aging 1999;15:15-28.
70. Bressler R, Bahl JJ. Principles of drug therapy for the elderly patient. Mayo Clin Proc 2003;78:1564-1577.
71. Hammerlein A, Derendorf H, Lowenthal D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in the elderly: clinical implications. Clin Pharmacokinet 1998;35:49-64.
72. Chutka DS, Takahashi PY, Hoel RW. Inappropiate medications for elderly patients. Mayo Clin Proc 2004;79:122-139.
73. Nolan L, O'Malley K. Prescribing for the elderly. Part I: Sensitivity of the elderly to adverse drug reactions. J Am Geriatr Soc 1988;36:142-149.
74. Tune L, Carr S, Hoag E. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992;149:1393-1394.
75. Flacker JM, Cummings V, Mach JR. An association between serum anticholinergic activity and delirium in elderly medical patients has been documented. Am J Geriatr Psychiatry 1998;6:31-41.
76. Coffman JA, Disalver SC. Cholinergic mechanisms in delirium. Am J Psychiatry 1988;145:382-383.
77. Tune LE, Egeli S. Acetylcholine and delirium. Demen Geriatr Cogn Disord 1999;10:342-344.
78. Han L, McCusker J, Cole M. Use of medications with anticholinergic effect predicts clinical severity of delirium symptoms in older medical inpatients. Arch Intern Med 2001;161:1099-1105.
79. American Psychiatric Association. Practical guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington DC: APA, 1999.
80. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:1027-1034.
81. Yoshikawa TT, Norman DC. Approach to fever and infection in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1996;44:74-82.
82. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56:742- 751.
83. Norton JW, Corbett JJ. Visual perceptual abnormalities: hallucinations and illusions. Semin Neurol 2000;20:111-121.
84. Webster R, Holroyd S. Prevalence of psychotic symptoms in delirium. Psychosomatics 2000;41:519-522.
85. Evans LK. Sundown syndrome in institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1987;35:101-108.
86. Liptzin B, Levkoff SE. An empirical study of delirium subtypes. Br J Psychiatry 1992;161:843-845.
87. Sandberg O, Gustafson Y, Brannstrom Β. Clinical profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1999;47:1300-1306.
88. Camus V, Burtin B, Simeone I. Factor analysis supports the evidence of existing hyperactive and hypoactive subtypes of delirium. Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:313-316.
89. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:362-367.
90. O'Keeffe ST, Lavan JN. Clinical significance of delirium subtypes in older people. Age Ageing 1999;28:115-119.
91. O'Keeffe ST, Lavan JN. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174-178.
92. Conn DK, Lieff S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Can Fam Physician 2001;47:101-108.
93. Farrell KR, Ganzini L. Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly patients. Arch Intern Med 1995;155:2459-2464.
94. McKeith IG. Dementia with Lewy bodies. Br J Psychiatry 2002;180:144-147.
95. Strei m J E . Confusión and Amnesia. In: Forciea MA, Schwab EP, Raziano DB, eds. Geritric Secrets. 3th. Philadelphia: Hanley e Belfus;2003. p.41-46.
96. Lindesa y J, Rockwood Κ, Rolfson D. The epidemiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood Κ, Macdonald A, eds. Delirium. Oxford: Oxford University Press, 2002:27-50.
97. Folstei n MF, Folstein SE, Mchugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-198.
98. Inouy e SK, Van Dyck CH, Alessi CA. Clarifying confusion: The confusion assessment method; a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-948.
99. Trzepacz PT, Baker RW, Greenhouse J. A symptom rating scale for delirium. Psychiatr Res 1988;23:89-97.
100. Robertsson B, Karlsson J, Styrud E, Gottfries CG. Confusional State Evaluation (CSE): An instrument for measuring severity of delirium in the elderly. Br Psychiatric 1997;170:565-570.
101. Albert MS, Levkoff SE, Reilly C. The delirium symptom interview: An interview for the detection of delirium symptoms in hospitalized patients. J Geriatr Psychiatry Neurol 1992;5:14-21.
102. Inouye SK, McNicoll L, Pisani MA. Delirium in intensive care united: Occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003;51:591-598.
103. Meagher DS, O'Hanlon D, O'Mahony F, Casey PR. The use of environmental strategies and psychotropic medication in the management of delirium. Br J Psychiatry 1996:168;512-515.
104. Britton A, Russell R. Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Issue 1. Oxford: Update Software; 2003; last substantive amendment to this systematic review was made on 18 August 2000.
105. Hussain N, Warshaw G. Utility of clysis for hydration of nursing of residents. J Am Geriatr Soc 1996;44:969-973.
106. Flaherty JH, Tariq SH, Raghavan S, Bakshi S, Moinuddin A, Morley JE. A Model for Managing Delirious Older Inpatients. J Am Geriatr Soc 2003;51:1031-1035.
107. Bretbart W, Passik S. Psychiatric aspects of palliative care. In: Doyle D, Hanks GWC, Macdonald N, eds. Oxford Textbook of palliative Medicine. Oxford, England: Oxford University Press; 1998.p.933-956.
108. Piatt MM, Breitbar W, Smich M, Marotta R, Weissman H, Jacobsen PB. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:66-67.
109. Wilt JL, Minnema AM, Johnson RF. Torsade de pointes associated with the use of intravenous haloperidol. Ann Intern Med 1993;119:391-394.
110. Flacker JM, Marcantonio ER. Delirium in the elderly. Optimal management. Drugs Aging 1998;13:119-130.
111. Sipahimalani A, Masand PS. Use of risperidone in delirium: case reports. Ann Clin Psychiatry 1997;9:105-107.
112. Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998;39:422-430.
113. Schwartz TL, Masand PS. The role of atypical antipsychotics in the treatment of delirium. Psychosomatics 2002;43:171-174.
114. Sipahimalani A, Sime R, Masand P. Treatment of delirium with risperidone. Int J Geriatr Psychopharmacol 1997;1:24-26.
115. Sanders KM, Casssem EH. Psychiatric complications in the critically ill cardiac patient. Texas Heart Inst J 1993;20:180-187.
116. Levkoff SE, Marcantonio ER. Delirium: A major diagnostic and therapeutic challenge for clinicians caring for the elderly. Compr Ther 1994;20:550-557.