Trabajos originales
Evaluación y construcción de un perfil de competencias profesionales en medicina interna
Evaluation and construction of a profile of professional competences in internal medicine
Análida Elizabeth Pinilla1, Fidel Antonio Cárdenas2 • Bogotá D.C. (Colombia)
1 Internista.
Formación en nutrición y diabetes.
MSc. En Educación con Énfasis en Docencia
Universitaria. Especialista en Evaluación
y Construcción de Indicadores de
Gestión para la Educación Superior. PhD
en Educación. FACP. Coordinadora Grupo
de Apoyo Pedagógico y Formación Docente.
Profesora Asociada Departamento de
Medicina Interna, Facultad de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia; Bogotá D.C. (Colombia)
2 Licenciado
en Educación con estudios principales en
Química. MSc en Enseñanza de Ciencias y
Matemáticas. PhD en Química. Profesor
Titular y Coordinador Sistema de Formación
Avanzada Universidad Pedagógica
Nacional. Bogotá D.C. (Colombia).
Correspondencia. Dra. Análida Elizabeth
Pinilla Roa. Bogotá D.C. (Colombia)
Correo electrónico: aepinillar@unal.edu.co
Recibido: 06/VI/2013 Aceptado: 03/III/2014
Resumen
Objetivo: caracterizar el perfil de desempeño del médico internista según las competencias profesionales propuestas y establecer las relaciones con el perfil de formación actual en esta especialidad en Colombia.
Diseño del estudio: estudio mixto, transversal, durante 11 meses; con consentimiento informado y Comité de Ética.
Participantes: directivos, internistas, internistas-docentes, residentes. Intervenciones: entrevistas en profundidad, encuesta y análisis de programas. Encuesta anónima, según el análisis cualitativo de entrevistas. Triangulaciones para validez y confiabilidad por fuentes (literatura, participantes, programas), instrumentos (entrevista, encuesta, rejilla para análisis de programas) y tipo de participantes.
Análisis: cualitativo Atlas.ti 5.0, cuantitativo Excel 2007.
Resultados: entrevistados 45, encuestados 190 y programas analizados 2, para proponer un perfil de formación por competencias profesionales con enfoque pedagógico socio-constructivista.
Este perfil propuesto reconfirma las competencias profesionales de la literatura pero surgieron unasnuevas: 1. Específicas nucleares emergentes, que dan la identidad deontológica o razón de ser del internista, son las capacidades para integrar problemas del paciente, organizar conceptos de subespecialistas, ser experto en enfermedades prevalentes, ser soporte de especialistas médico-quirúrgicos, actuar en diferentes niveles de atención y escenarios. 2. Clínicas clásicas y otras nuevas como enfatizarla promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 3. Transversales emergentes: comunicativas, profesionalismo, administrativas, pedagógicas, en investigación.
Conclusión: el perfil de formación del residente continúa centrado en objetivos y rotaciones fragmentadas en medicina interna y subespecialidades; se infiere un enfoque empírico en competencias profesionales clínicas y el conocimiento médico, mediante los convenios docencia-servicio; hay carencia del desarrollo formal de competencias transversales y específicas nucleares. (Acta Med Colomb 2014; 39: 165-173).
Palabras clave: atención al paciente, medicina interna, educación basada en competencias, educación médica.
Abstract
Objective: characterize the performance profile of the internal medicine doctor according to the proposed professional competences and establish relationships with the profile of current training in this specialty in Colombia.
Study design: joint cross-sectional study, for 11 months, with informed consent and Ethics Committee.
Participants: managers, internists, teaching internists, residents.
Interventions: thorough interviews, survey and programs analysis. Anonymous survey, according to the qualitative analysis of interviews. Triangulations for validity and reliability by sources (literature, participants, programs), instruments (interview, survey, grid analysis programs) and type of participants.
Analysis: Atlas.ti 5.0 qualitative, quantitative Excel 2007.
Results: 45 interviewed, 190 polled and two programs analyzed to propose a profile of training by professional competences with socio-constructivist pedagogical approach.
This proposed profile reconfirms the professional competences of literature but new ones arose:
Conclusion: the profile of resident training continues to focus on objectives and fragmented rotationsin internal medicine and subspecialities; an empirical approach in clinical skills and medical knowledgethrough teaching-service agreements is inferred; there is lack of formal development of cross and nuclearspecific competences. (Acta Med Colomb 2014; 39: 165-173).
Keywords: patient care, internal medicine, competency-based education , medical education.
Introducción
En concordancia con los requerimientos nacional e internacional, es crucial que en los programas de la especialidad de medicina interna del país, los médicos desarrollen diversas competencias profesionales (CP) que van más allá del aprendizaje y la apropiación del conocimiento médico de la especialidad para atender un paciente y de unas habilidades para ejecutar procedimientos específicos (1). En estesentido, un residente en medicina interna más que replicar saberes y conceptos preestablecidos por otros o plasmados en la literatura, tiene que ser un profesional que analiza, crítica y reconstruye el conocimiento con el fin de favorecerla investigación y el cambio cultural (2). En Colombia la especialidad en medicina interna surgió a comienzos de los años sesenta y, transcurrido más de medio siglo, del funcionamiento de diferentes programas de esta especialidad, continúa pendiente un referente teórico y pedagógico sistematizado para la formación de un médico internista. Este proyecto aporta a la identidad deontológica o razón de ser de este especialista y su relevancia para cualquier sistema desalud dado que todo internista debe responder cabalmente al paciente, su familia y la sociedad.
En esta investigación sobre la formación de médicos residentes, en la especialidad de medicina interna en Colombia, se plantean tres perfiles de formación por medio deldesarrollo de CP: el teórico de la literatura (Tabla 1); el perfilpropuesto basado en el anterior y los aportes de entrevistados y encuestados; y el perfil actual de formación basado en el análisis de dos programas de formación. Finalmente se contrasta el perfil propuesto con el de formación actual, para explicitar las relaciones entre éstos.
Para comenzar es necesario precisar el concepto competencia en educación, en particular en el contexto de laeducación médica en posgrado, que para el caso de laformación en especialidades médicas y quirúrgicas, sepuntualiza como educación basada en CP con un enfoquepedagógico socio-constructivista interpretativo, el cualexplica el enlace con las competencias académicas y lascompetencias laborales.
En este enfoque o modelo pedagógico, el concepto de competencia en educación médica, implica todo un conjuntode capacidades que desarrolla una persona, responsable y autónoma, mediante procesos conscientes para llegar a ser competente o idónea en su desempeño profesional. Las CPabarcan un conjunto de atributos interrelacionados e integrados: actitudes y valores o virtudes (meta-cognitivas y socioafectivas, saber-ser), conocimientos (dimensión cognitiva, saber) y habilidades y destrezas (dimensión motora, procedimientos, saber hacer, hacer sabiendo, entendiendo lo que se hace); así todo estudiante autónomo va desarrollándolas por procesos desde el pregrado, el posgrado y continúa haciéndolo durante la práctica profesional; se precisa al lector que este tema de la genealogía y desarrollo del concepto competencia y CP se escapa al objeto de este artículo (3-9).
El objetivo general de esta investigación fue caracterizar el perfil para el desempeño de un médico internista a partir de un conjunto de CP propuesto y establecer las relaciones con las competencias de formación actual de los estudiantesde esta especialidad. Se plantearon como objetivos específicos: identificar las CP de un médico internista según la literatura, proponer un perfil de CP para un médico internista en Colombia, explicitar el perfil de CP con el cual se están formando los médicos internistas en dos programas de medicina interna en Colombia y analizar las posibles relaciones entre el perfil propuesto y el perfil de formación actual de esta especialidad.
Material y métodos
Investigación de corte transversal, tradicionalmentellamada mixta y ahora denominada alternativa, con trabajode campo durante 11 meses, el investigador alternativocomprende que la realidad social por estudiar es complejay abarca elementos cuantitativos y cualitativos; así, sebusca acabar con la dicotomía entre métodos y técnicasde recolección de la información (10). Se emplearon elementos de la investigación tradicional o cuantitativa, como: revisión de la literatura, encuesta y análisis documentalde dos programas de medicina interna; de igual forma seemplearon elementos de la investigación cualitativa: entrevistas en profundidad con preguntas abiertas elaboradasa partir del perfil teórico de la literatura (Tabla 1), que seanalizaron e interpretaron con apoyo del método de la teoríafundamentada (11, 12).
Los conceptos de confiabilidad y validez en esta postura epistemológica de la investigación alternativa, se fundamentan en la triangulación entendida como la contrastación de lainformación mediante diferentes fuentes, instrumentos, participantes, entre otros (13). La primera triangulación se hizopor fuentes: literatura, aporte de participantes y programas de medicina interna. La segunda triangulación, se consolidópor medio de los instrumentos: entrevistas en profundidad, encuesta (en línea y personal) y la rejilla para análisis de documentos de programas de medicina interna. Y, la tercera triangulación por el tipo de participantes: médicos directivos,médicos internistas docentes, coordinadores de programa, médicos internistas no docentes y médicos residentes. Por tanto el número de participantes en las entrevistas en profundidad se definió durante el proceso, cuando al analizarlasse evidenció que la información obtenida comenzó a ser repetitiva y redundante, es decir cuando apareció el punto de saturación (11, 13, 14).
Participantes
Entrevistas. Se hizo el análisis e interpretación de las entrevistas transcritas, de manera literal y completa de todo lo enunciado; a cada entrevistado se le asignó un código, conel fin de proteger la identidad y mantener el anonimato, éste fue empleado para categorizar cada una de las respuestas.
Las entrevistas se analizaron mediante el programa Atlas.ti.Se creó una unidad hermenéutica con todos los documentos primarios que se construyeron de cada pregunta y las respuestas de cada uno de los 45 entrevistados (Tabla 2). Para el análisis cualitativo se realizó el proceso de codificación para resumir las respuestas y expandir las categorías del perfil de CP teórico, así, aparecieron categorías emergentes o inductivas (Tabla 1) (15); luego se organizaron los códigosen familias mediante una actividad reflexiva y dinámica al establecer relaciones entre códigos para generar las familiasde CP de un médico internista (16, 17).
Encuesta. Para evaluar la consistencia del perfil de CPpropuesto por los entrevistados y buscar la opinión de otros médicos internistas del país.
La construcción, validación del instrumento implicóun proceso hasta terminar en el instrumento por aplicar. La primera versión de la encuesta fue construida a partir del análisis e interpretación de las entrevistas; luego, fue revisada por pares académicos de ciencias de la salud (con y sin formación en educación y por dos pedagogos doctores en educación). Después se realizó la prueba final con 20 internistas, mediante entrevista personal individualizada, quienes adicionaron inquietudes de redacción y contenido que fueron plasmadas en el cuestionario definitivo (18).
Análisis de programas. Se buscó en Internet y en la ACMI® los programas que actualmente están funcionando enColombia, se procedió a realizar un análisis general de todoslos documentos encontrados en la web y se seleccionaron dosprogramas según: lo aprobado en el proyecto, la amplitud dela información en la web y la aceptación, a participar con la entrevista de los coordinadores. Para el análisis detallado del plan de estudios de estos programas se elaboró una rejilla.
Además, el análisis cuantitativo de la información demográfica de los entrevistados se realizó en el programa Excel 2007, al igual que el análisis e interpretación de la encuesta (18).
Consideraciones éticas
Este proyecto se ajustó a la normatividad para la investigación en salud según la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y las consideraciones éticas del consentimiento informado (19); una vez, la investigadora recibió la aprobación por el Consejo Académico del Doctorado en Educación (CADE) de la Universidad Pedagógica Nacional,procedió a solicitar la revisión y aprobación de los estamentos de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia: Comité de investigación del Departamento de Medicina Interna, Comité de Ética y aval del Consejo de Facultad.
Resultados
Se realizó entrevista en profundidad a 45 profesionales: 11 directivos médicos, 11 médicos internistas, 13 médicos internistas docentes, ocho médicos-residentes y dos médicosinternistas docentes coordinadores de programas de laespecialidad en medicina interna; los participantes fueron de diferentes edades: 13 menores de 35 años, 14 entre 36-50años, nueve entre 51-65 años y nueve mayores de 65 años (Figura 1); al igual que de diferentes años de graduación: 14 hasta 1976, 17 entre 1977-1993, siete entre 1994-2010 y los siete restantes eran residentes.
Para la encuesta en línea se invitaron a 998 internistas y residentes colombianos, en dos invitaciones personalizadas.De los que abrieron el correo la ubicación fue diversa: 421 en Colombia, 22 en Estados Unidos, seis en España, seis en Argentina, cinco en Francia, cuatro en Alemania y los restantes en otros países; respondieron la encuesta anónima,en línea 149 (14.93% de invitados) y de forma personal 41 para un total de 190 profesionales.
Todo lo anterior condujo a la construcción social de un perfil de CP para un médico internista en Colombia, a partir de la triangulación entre el perfil teórico de la literatura, que fue enriquecido con aportes de los actores de la medicina interna (entrevistados y encuestados) para llegar al perfil propuesto (15). Luego esta triangulación se completó con el análisis de contenido de los documentos, de dos programas de la especialidad de medicina interna, para explicitar el perfil de formación actual. Finalmente se establecieron las relaciones entre el perfil propuesto de CP y el perfil de formación actual.
Se fueron reconfigurando las familias de CP con el fin de comprender la realidad actual de un internista competente o idóneo; por lo anterior, se continuó la identificación y la reconceptualizaron de códigos y a su vez, surgieron unos nuevos (inductivos o emergentes) que no se incluían inicialmente. En el perfil propuesto se confirmaron todas las CP delperfil teórico; sin embargo, éste fue enriquecido con nuevas CP emergentes codificadas que sirvieron para conceptualizary elaborar un perfil particular de CP de un médico internista para Colombia, el interés era captar la realidad de la prácticaprofesional actual de los médicos internistas.
No obstante, de acuerdo con el concepto de CP propuesto en esta investigación se reestructuraron las categorías que aparecen en la literatura, en particular la categoría de "competencias de conocimiento médico"; lo anterior porque el conocimiento es parte de todas las CP de un médico internista. El conocimiento médico que tiene un internista, se organizó en:
En primer lugar, las CP específicas clásicas o clínicas quesirven para brindar atención y cuidado al paciente: elaborar una historia clínica; realizar un examen físico completo y enfocado; construir un enfoque diagnóstico y terapéutico acorde a cada caso clínico; tener juicio clínico; saber hacer diferentes procedimientos de diagnóstico y tratamientousuales (toracentesis, paracentesis, tomar un electrocardiograma, colocar un catéter central en arteria subclavia, entre otros) y emergente realizar un Doppler arterial de miembrosinferiores para calcular el índice tobillo/brazo; además surgiócomo nueva CP enfatizar en la práctica de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
En segundo lugar se destaca una nueva familia de CPespecíficas nucleares, denominadas así en esta investigación,porque garantizan la identidad deontológica del médico internista: integrar todos los problemas de un paciente para brindarle soluciones; analizar el entorno del paciente en lo social, económico, cultural para brindarle soluciones; organizar los conceptos de los médicos especialistas e internistas subespecialistas sobre un paciente para definir un diagnóstico y un tratamiento individualizado; ser experto enlas enfermedades más prevalentes con el fin de resolver el mayor porcentaje de problemas de un paciente; ser soporte de los especialistas clínicos y quirúrgicos; asimismo actuar en diferentes niveles de atención y en diferentes escenarios (urgencias, consulta externa, hospitalización en pisos, cuidado intermedio, cuidado intensivo).
En tercer lugar las CP transversales, que son comunes a los diferentes profesionales de ciencias de la salud, pero que no están visibles en los programas, razón por la cual también se les denominó emergentes, éstas son:
Comunicativas: saber escuchar al paciente como persona; saber comunicar y explicar al paciente y sus familiares el diagnóstico y el tratamiento; liderar al equipo de trabajo para atender al paciente; saber comunicarse en público y conotros profesionales; saber comunicarse de forma escrita en las historias clínicas y publicaciones; y saber usar la tecnología de la información y la comunicación.
Profesionalismo o ética: tener sensibilidad por el paciente como persona; enfatizar en la persona más allá de la enfermedad; comprender y responsabilizarse del paciente; priorizar los requerimientos diagnósticos y terapéuticos de un paciente sobre cualquier otro interés; acompañar al enfermo terminal y brindar apoyo a la familia; ser crítico y reflexivo sobre sus acciones con los pacientes; y ser crítico y honesto con sus restricciones como internista para definir hasta dónde puede actuar y cuándo requiere de la acción de un internista subespecialista.
Administrativas y de gestión: optimizar los recursos del sistema de salud para visibilizar la práctica del internista como un especialista importante para el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS); saber la normatividad que rige el SGSSS; y saber sobre la seguridad y la calidad de atención al paciente.
Pedagógicas como educador: ser educador del paciente y su familia y ser educador de otras generaciones de médicosy otros profesionales de la salud.
En investigación: realizar estudios epidemiológicossobre enfermedades prevalentes en Colombia; conocer y practicar a diario la medicina basada en la evidencia; realizar una lectura crítica de la literatura científica y médica para categorizarla y aprovecharla; y generar preguntas de investigación a partir de los casos clínicos cotidianos.
De otra parte, según el análisis documental de dos programas de medicina interna, el perfil actual de formación de los residentes, futuros internistas del país, está previsto por objetivos y contenidos fragmentados; es decir, no están estructurados por CP. Sin embargo, se infiere que de forma empírica la formación se encuentra centrada en las CPespecíficas clásicas o clínicas para brindar la atención y el cuidado al paciente, con un modelo pedagógico tradicional y centrado en el "saber conocimientos médicos" y "el saber hacer"; no obstante, se han adelantado algunas actividades para desarrollar CP transversales en investigación y, además,se han organizado módulos teóricos para otras CP transversales emergentes, en uno de los dos programas curriculares.
Del análisis de las posibles relaciones entre el perfil de CPpropuesto y el perfil de formación actual de esta especialidad,en el país, se concluye que:
Discusión
Esta investigación se desarrolló para adelantar el caminode la construcción de perfiles profesionales en ciencias de la salud, fundamentados en un modelo pedagógico constructivista, en particular en las especialidades médicas y de éstas en la especialidad de medicina interna, para que los médicos internistas puedan responder a las exigencias actuales de esta profesión en Colombia y en el mundo comolo argumenta (Goñi, 2005) "resulta perentorio una visión mucho más integral y social de la educación universitaria [...]necesitamos personas activas y comprometidas en el medio social" (p. 100) (7); por esto ahora, el perfil de CP para un profesional de la medicina interna, debe estar enmarcado en el contexto científico, educativo, histórico, normativo, social y tecnológico.
En la investigación de Velásquez et al. (2008) de tipo descriptivo, mediante una encuesta virtual, en la que participaron 17 de los 21 coordinadores de los programas de medicina interna, que estaban funcionando para el año 2005en el país, se indagó sobre el perfil de formación del residente de medicina interna en Colombia, encontraron que la formación del futuro especialista está centrada en la atencióndel paciente "intrahospitalario (69%), mientras que sólo 31%del tiempo se dedica a la atención de paciente ambulatorio" (p. 49); sumado a lo anterior, existen debilidades en lo relacionado con las actividades que desarrolla un residente en investigación, en las relacionadas con tratamiento paliativo,geriátrico y oncológico, a su vez, están ausentes las actividades para desarrollar competencias pedagógicas (capacidadescomo docente, en evaluación, en estrategias didácticas, entreotras). Además, tan sólo 12% de los coordinadores mencionaron que trabajan en temas del humanismo; tan sólo 18% mencionaron formación en "habilidades para administraciónde recursos, comportamiento ético, alta calidad científica, pensamiento y juicio crítico" (p. 50) (21).
En la anterior investigación los coordinadores respondieron que el tipo de internista que se pretende formar debe ser competente para actuar en los diferentes niveles de atención;además, se reveló que la formación del residente continúa siendo con un modelo pedagógico tradicional por contenidosy asignaturas fragmentadas con déficit de formación humanística y limitaciones en la evaluación para el aprendizaje. En este mismo sentido, el análisis documental, en la presenteinvestigación, de dos programas de medicina interna en el año 2011, para revelar el perfil actual de formación de los futuros internistas, sigue siendo por objetivos y contenidos fragmentados como la situación encontrada en la investigación de Velásquez et al. (21). De esta forma, se corroboró que el panorama de los programas en esta especialidad, no ha cambiado sustancialmente; vale mencionar que para este proyecto el compromiso era hacer entrevista al menos a dos coordinadores y analizar dos programas. Sin embargo, se puede seguir explorando, para conocer si en otros programashan surtido cambios, lo importante es optimizar la formaciónde internistas o médicos de adultos.
Sin embargo, los relatos de los entrevistados, los aportes de los encuestados y la revisión de la literatura muestran quedesde comienzos de la especialidad en medicina interna, en los años sesenta, los maestros apoyaban la formación del residente, de forma empírica, centrada en CP específicas clínicas para la atención al paciente, situación que perdura hasta el día de hoy. En contraste, los participantes aclararon que han surgido cambios trascendentales en la práctica profesional de la medicina interna, en Colombia dados por la tecnología aplicada al diagnóstico y al tratamiento, el auge de la investigación clínica, el desarrollo de la epidemiologíaclínica, la práctica clínica apoyada en la medicina basada enla evidencia (MBE), la revolución en las comunicaciones con la aparición de Internet y las bibliotecas virtuales que han inducido un cambio en las metodologías de enseñanza-aprendizaje; todos estos desarrollos inducen y aceleran el cambio en la profesión del médico internista y, por ende, en las CP que este especialista necesita desarrollar para tener un desempeño idóneo.
Al mismo tiempo la situación se ha hecho más compleja, en el contexto colombiano, porque se creó la Ley 100 en 1993 que llevó a repensar el quehacer de todos los profesionales de la salud, incluidos los médicos internistas, porque cambió el estilo de relación médico-paciente, o sea, se cambió el tipo de contrato social por el tiempo que tiene un internista disponible para cada paciente en especial en consulta externa, la dificultad de la continuidad del seguimiento de un paciente por la terminación de los contratos de servicio (22). Pero ante esta situación los participantes aclararon que lo importante son las CP de profesionalismo, de cualquier médico internista en todo nivel de atención y en cualquier escenario, puesto que un internista crea una relación con un paciente para elaborar soluciones a sus problemas; es decir, el profesionalismo lleva "implícito un compromiso de servicio al paciente y a la sociedad, no importa cuál sea la modalidad de aseguramiento o pago" (p.86) (23). Sin embargo, toda la problemática que ha causado la Ley 100 de 1993, en el ejercicio de la medicina interna surgió de forma tangencial en esta investigación, puesto quese tenían otros objetivos, pero quedó claro que este sistema de "atención gerenciada de la salud" (24), en la que se perdió la visión de un paciente porque se cambió por la de "un cliente", atenta contra el ejercicio de la medicina interna al violentarse la autonomía del profesional, la continuidad de la relación médico-paciente y la toma de decisiones de diagnóstico y tratamiento (25).
Con relación a las CP específicas son precisas y clásicamente han sido explícitas, pero, al día de hoy, sólo algunas se están desarrollando en los programas de medicina interna,e incluso, algunas que son esenciales están invisibles, como:la capacidad de hacer una historia clínica integral, que trascienda hasta el aspecto humano, quizás como se enseñaba en los años sesenta cuando floreció esta especialidad en Colombia, con maestros internistas modelo.
En lo referente a las CP genéricas o transversales, que por definición son comunes a los profesionales de ciencia de la salud, están integradas por conocimientos, habilidadesy actitudes como cualquier otra competencia profesional (9,15, 26). Merece resaltarse la capacidad de comunicación de un médico y con su paciente como persona enferma, quien debe ser escuchado al elaborar la historia clínica a cabalidad;en esta circunstancia el individuo como paciente está reducido a una condición de dependencia, que será mayor según la severidad de su enfermedad (25, 27); porque cuando un enfermo ha perdido parte o casi toda su autonomía, requierede un profesional competente que ante todo mantenga una excelente relación con él y su familia y sepa conjugar la diversidad de CP específicas, como las cuidado y atención al paciente, con las CP de comunicación (gestual, oral y escrita), no sólo con el enfermo y su familia sino con los demás profesionales y la sociedad.
En esta mirada holística sobre la formación del internista,también están otras CP transversales de profesionalismo queson un conjunto de principios éticos y deontológicos, valores o virtudes que definen la actuación, a su vez marcan la conciencia moral para que el especialista considere al enfermo como persona y no como un objeto por utilizar, como si fuesesólo un "libro de medicina interna". El profesionalismo, se entiende como un "conjunto de valores, principios y normasde actuación con las cuales se ha de ejercer una profesión" (p. 19) (28); en este caso, el internista es un profesional dispuesto a servir al ciudadano, en la posición de paciente, quien confía y "se pone en las manos de su médico"; por esto, la sociedad le da un estatus y un reconocimiento social,un internista no puede dejar interponer intereses propios o de otros, por encima de la empatía y el compromiso con el paciente. Entonces, la mejor opción de atención al paciente va desde la educación, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento oportuno al elaborar soluciones específicas, particulares, pertinentes y oportunas (3, 27, 29-31).
En este sentido, la relación médico-paciente que se desarrolla en la entrevista clínica es para que el internista construya la historia clínica del enfermo, de ahí que siempre los maestros "han insistido: no hay enfermedades sino enfermos,es decir, que las enfermedades tienen características particulares en cada individuo" (32). En cualquier entrevista hay uninicio, un desarrollo y un cierre; el primer paso es saludar al paciente y al familiar que está presente, para brindar un ambiente cálido y receptivo; al finalizar la sesión, el internista debe cerciorarse si el paciente y la familia comprendieron eldiagnóstico, la indicación de los exámenes y el tratamiento. Por tanto, la actitud de escucha empática se expresa con lo verbal pero también con "la mirada y la gestualidad del profesional, que logra comprender las emociones del paciente" no sólo con interés científico, sino también con interés humano (p. 38) (32). En conclusión, como lo afirmó un participante, un internista requiere actuar con "empatía y capacidad de entender al otro, de ponerse en los zapatos del otro", por tanto, es prioritario que en los programas se dé un espacio real para que los residentes puedan desarrollar CPgenéricas o transversales al aprender el conocimiento, las habilidades y las actitudes que las integran.
Esta propuesta de formación del residente, tiene como eje las CP nucleares que explican la razón de ser, es decir, la identidad deontológica de un internista, es allí dónde está la esencia del porqué el sistema de salud en Colombia, en crisis, requiere hoy en día, más que nunca, que las universidades sean propositivas con la construcción de currículos (con un modelo pedagógico y un plan de estudios) que favorezcan a los residentes para que desarrolle su identidad como internistas generales o médicos de adultos. Entonces, se comprende porque, es trascendental hacer pensar a las nuevas generaciones de residentes que sí es importante llegar a ser un internista, porque es socialmente digno, incluso, enriquecedor y satisfactorio para servir al paciente y la sociedad colombiana. De otra parte, es importante que los directivos y profesores formadores de internistas comprendan la esencia de la prevención primaria, tanto como la secundaria y la terciaria, para las enfermedades prevalentes en Colombia y el mundo (33). Queda así, una propuesta parafomentar la renovación de la formación de internistas, comofue concebido en los albores del siglo XX, en diversos paísesy continentes (15, 34-39).
Así, con la propuesta que se construyó en esta investigación se da respuesta a la especificidad del entorno colombiano para organizar la medicina interna como profesión y, por tanto, el perfil del egresado, la cual debe ser discutida y consensuada por las comunidades académicas y los actores de las universidades con su autonomía universitaria. Lo anterior implica una renovación del enfoque de los procesosde enseñanza, evaluación y aprendizaje de un residente, es decir, ahora se debe evaluar de acuerdo con lo que se busca que el estudiante apropie, en concordancia, no sólo se evalúan contenidos sino habilidades y actitudes que constituyenlas CP de este especialista clínico (40-44). Además, con estainvestigación se plantea una reflexión sobre la acción y en la acción, para la autorreflexión y la autorregulación, de las comunidades académicas y las universidades formadoras de internistas (45, 46).
Por lo anterior, quedan planteados algunos interrogantes sobre el marco legal de la acreditación de programas de pregrado y posgrado en medicina, en particular en la especialidad de medicina interna, así como la mirada crítica de los estándares de calidad expuestos en el Decreto 1665 de 2002, de los programas de Especializaciones Médicas y Quirúrgicas, en los que se trazó como meta el desarrollo de competencias para los médicos residentes (47).
Para finalizar, esta investigación da aportes al reconocer el papel de la pedagogía y la didáctica en los programas de posgrado de medicina; en particular, al visibilizar la complejidad de las CP que un residente requiere desarrollar para su desempeño idóneo como internista. La reflexión y la discusión de estos resultados servirán de apoyo a directivos y coordinadores de posgrado en especialidades médicas, parala toma de decisiones, en universidades privadas y públicas del país y Latinoamérica (48).
Conclusiones
Se reorganizó y enriqueció el perfil teórico de la literatura al construir un perfil de formación para internistas para Colombia, integrado por:
El perfil de formación actual del residente continúa centrado en la atención al paciente "saber hacer" y en el aprendizaje de conocimiento médico sin el desarrollo formalde las CP específicas (clásicas y nucleares emergentes) y transversales; asimismo, la formación actual del residente continúa centrada en objetivos y contenidos que se revisan en las rotaciones o asignaturas de medicina interna y las subespecialidades (por ejemplo: consulta externa, urgencias,pisos, unidad de cuidado intensivo –UCI–, etc.). Sin embargo, se infiere un enfoque empírico de desarrollo de algunas CP específicas clásicas llamadas clínicas, para brindaratención y cuidado a un paciente, mediante los convenios docencia-servicio (52, 53). Los contenidos son esenciales en un plan de estudios; sin embargo, el modelo pedagógico vigente de esta especialidad médica es academicista porque fragmenta la realidad de la medicina interna en un sinnúmerode especialidades que incluso, algunas veces, se propone al residente opciones controversiales para crear las soluciones a los problemas de un paciente; es decir, no se le brinda un espacio, en lugar y tiempo, para integrar conocimiento, habilidades y actitudes, con el apoyo de equipos interdisciplinarios (25).
Además, del análisis documental de los programas actuales, se concluye:
Agradecimientos
Ala Universidad Nacional de Colombia. Alos doctores Fabio Jurado Valencia, IgnacioAbdón Montenegro Aldana, Alberto Calderón García quienes fueron jurados. Al Dr. Tiburcio Moreno Olivos, de la Universidad Autónoma Metropolitana-Cuajimalpa (UAM-C) México D. F. A todos los participantes en este proyecto: directivos, médicos internistas, médicos internistas docentes y médicos residentes quienes en forma espontánea y oportuna decidieron dedicar su tiempo para aportar ideas, relatos y sugerencias valiosas.
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