Dra. Marjorie Ortega G.: Especialista en Medicina Interna. Unidad Renal FOSCAL; Dr. Javier A. Martínez M.: Especialista en Medicina Interna y Nefrología, Director Fresenius Medical Care, Unidad Renal Cabecera; Dr. Germán Gamarra H.: MSc. Especialista en Medicina Interna y Nefrología, Magíster en Epidemiología Clínica, Profesor Titular Departamento de Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga.
Correspondencia: Dr. Germán Gamarra Hernández. Carrera 37 No. 52-145. Apto. 401 Bucaramanga, Colombia. Tel.: 57-7-6345781, 57-7-6350520. E-mail: ggamarra@uis.edu.co
Recibido: 08/11/05 Aprobado: 15/03/06
Resumen
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en el que se siguieron durante 90 días a los pacientes que ingresaron por insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) al programa de hemodiálisis periódica en cuatro unidades renales de Bucaramanga, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2002. Se incluyeron 119 pacientes de los cuales cinco se perdieron del seguimiento y veinte pacientes fallecieron (17,54% IC95% 10,46-24,64).
El promedio de edad fue 53 años (rango 17-86). El 70,59% fueron hombres, 84,03% se encontraban hospitalizados cuando iniciaron el tratamiento y el resto estaban ambulatorios. En 90,76% se inició la hemodiálisis con catéter temporal y sólo 9,24% tenían fístula arteriovenosa. Las causas más frecuentes de IRCT fueron: diabetes mellitus (46,22%), hipertensión arterial (20,17%), glomerulonefritis crónica (10,08%) y nefropatía obstructiva (6,72%). Cuatro factores se asociaron con aumento en el riesgo de mortalidad a los 90 días: albúmina sérica < 3,5g/dL (RR = 7,91, IC95% 1,06 58,89); edad > 60 años (RR = 2,90, IC95% 1,19 7,07); sepsis asociada al catéter (RR = 2,44, IC95% 1,09 5,47) y tener más de cinco comorbilidades (RR = 2,44, IC95% 1,10- 5,38).
En el análisis multivariable de regresión logística, sólo la albúmina < 3.5mg/dL (OR = 20,47 IC 95% 2,0 209,2) y la edad igual o mayor de 60 años (OR = 9,65 IC 95% 1,77- 52,58) mantuvieron una asociación independiente con mortalidad.
Palabras clave: insuficiencia renal, mortalidad temprana, hemodiálisis crónica.
Abstract
A retrospective cohort study was made, in which patients with terminal chronic renal failure (TCRF) were followed out during 90 days and entered to the periodical hemodialysis program in four renal units in Bucaramanga between January 1st and December 31st, 2002. 119 patients were included, from which five lost the follow-up. 20 patients died (17.54% IC95% 10,46-24,64).
The average age was 53 years (range 17-86). 70.59% were men. 84.03% of the patients were in-hospital when they started the treatment and the rest were ambulatory. The hemodialysis started in 90.76% with temporal catheter and only 9.24% had arteriovenous fistula. The most frequent causes of TCRF were: diabetes mellitus (46.22%), arterial hypertension (20.17%), Chronic Glomerulonephritis (10.08% and obstructive nephropathy (6.72%). Four factors were associates to the increase in 90 days-mortality risk: Serum albumin < 3.5 g/dl (RR = 7.91, IC95% 1.06 58.89); age > 60 years old (RR = 2.90, IC95% 1.19 7.07); catheter-associated sepsis (RR = 2.44, IC95% 1.09 5.47); and to have more than five comorbidities (RR = 2.44, IC95% 1.10 5.38).
In the multivariable analysis of the logistic regression only the albumin < 3.5mg/dl (OR = 20.47 IC95% 2.0 209.2) and the age 60 years old (OR = 9.65 IC95% 1.77 52.58) kept and independent association with mortality.
Key words: renal failure, early mortality, chronic hemodialysis.
Introducción
La incidencia y la prevalencia de la falla renal terminal han aumentado notoriamente en las últimas dos décadas a nivel mundial, siendo más alta en los pacientes de mayor edad. La incidencia de IRCT fue de 268 pacientes por millón y la prevalencia de 1.041 personas por millón de habitantes durante 1996 en los Estados Unidos; con una tasa de incremento anual estimada de 6 a 7% por año (1). De igual manera en los últimos años se ha incrementado la tasa de aceptación en las terapias de reemplazo renal, con la consecuente elevación del número de pacientes que reciben tratamiento para IRCT (1, 2). En los Estados Unidos el número de pacientes inscritos en programas de terapia de reemplazo renal aumentó de 10.000 en 1973 a 304.083 en diciembre de 1997 (3). Lo anterior parece tener explicación en una mejoría en la sobrevida de 5% anual lograda entre 1975 y 1992 (4). Van Dijk al estudiar la terapia de reemplazo renal en Europa, encontró que la incidencia y prevalencia de la IRCT han mostrado un continuo incremento con una marcada variación de su tasa entre los diferentes países (5).
Los pacientes en diálisis tienen una tasa de muerte ajustada para la edad de cuatro a cinco veces mayor que la población general (1). La mortalidad de pacientes en diálisis en Estados Unidos en 1995 fue 24,6 por 100 pacientes-año (1). En el Reino Unido en 1999 la tasa de mortalidad fue 19,4 por 100 pacientes-año y de 21 por 100 pacientes-año durante el primer año de diálisis (6).
La información sobre mortalidad con IRCT publicada en Estados Unidos y Europa se empieza a registrar a partir del día 91 luego de iniciada la diálisis (1, 7); de tal manera, que no se incluye la información referente a la mortalidad durante los primeros 90 días de diálisis (7-11). Lo anterior tiene importantes implicaciones, pues la mortalidad temprana que ocurre durante los primeros 90 días del tratamiento, que puede ser un reflejo del estado en que los pacientes llegan a iniciar la terapia y de los controles prediálisis, que no se tiene en cuenta en las tasas de mortalidad por IRCT y no se obtiene un conocimiento claro de los factores de riesgo asociados con dicha mortalidad (8).
Pocos estudios se han realizado al respecto (7, 8, 10, 11). Khan fue uno de los pioneros en investigar sobre este tema y encontró una mortalidad de 12% en los primeros 90 días de hemodiálisis (7), posteriormente Soucie y McClellan identificaron una mortalidad de 6% durante este periodo (8). Según sus datos, 32% de las muertes de los pacientes con IRCT en hemodiálisis suceden durante el primer año y de ellas la tercera parte ocurren dentro de los primeros 90 días de hemodiálisis crónica (8).
El objetivo del presente estudio fue conocer la mortalidad e identificar los factores de riesgo asociados con ésta durante los primeros 90 días de terapia con hemodiálisis crónica en un grupo de pacientes atendidos en cuatro unidades de diálisis de Bucaramanga.
Material y métodos
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en el que se hizo seguimiento a 90 días a todos los pacientes con IRCT que ingresaron al programa de hemodiálisis crónica en cuatro de las seis unidades renales que para la fecha existían en Bucaramanga, Colombia; los pacientes iniciaron su terapia dialítica entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2002. Se excluyeron del estudio a los pacientes con IRCT que previamente habían recibido otro tipo de terapia de reemplazo renal (diálisis peritoneal, trasplante renal).
Los siguientes datos fueron obtenidos de la historia clínica del paciente: edad al ingreso, sexo, apoyo familiar, estado laboral, estado emocional, acceso vascular al ingreso a hemodiálisis, estar hospitalizado o ambulatorio al ingreso, índice de masa corporal (IMC), aclaramiento del dializador (K), tiempo (t), volumen distribución de urea (V) (Kt/V), nPCR (del inglés normalized protein catabolic rate), etiología, comorbilidad, albúmina sérica, colesterol total, nimógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto), ferritina sérica, porcentaje de saturación de transferrina, calcio, fósforo, potasio sérico, glicemia, ácido fólico, estado serológico para VIH, HBsAg, anticuerpos contra hepatitis C.
Se utilizaron los programas Access 2000 y Excel 95 para elaborar la base de datos y el programa de EPI-INFO 2000 para el análisis univariado y bivariado. Posteriormente se realizó el análisis multivariable de regresión logística utilizando el programa estadístico Stata 5.0.
Resultados
Durante el periodo comprendido entre el 1o. de enero y el 31 de diciembre de 2002 se incluyeron 119 pacientes con IRCT en programa de hemodiálisis en cuatro unidades renales de Bucaramanga.
El seguimiento durante los primeros 90 días de tratamiento no se completó en cinco pacientes debido a que salieron del programa de hemodiálisis por retiro voluntario o fueron trasladados a otra ciudad. De los 114 restantes, fallecieron 20 durante este periodo (17,54 %, IC 95% 10,46-24,64).
El promedio de seguimiento en este grupo de pacientes fue de 70 días en terapia de hemodiálisis con un mínimo de un día; 35 fueron mujeres (29,41%) y 84 hombres (70,59%); 100 (84,03%) estaban hospitalizados al iniciar hemodiálisis y 19 (15,97%) iniciaron el tratamiento de manera ambulatoria. De los 119 pacientes, 108 (90,76%) ingresaron a hemodiálisis con catéter temporal y en sólo 11 (9,24%) se inició por fístula arteriovenosa realizada previamente.
Durante el seguimiento se requirió en promedio 1,84 accesos vasculares (catéteres), con un mínimo de uno y un máximo de cuatro. Se obtuvo información sobre el apoyo familiar en 77 pacientes; en 60 (77,92%) dicho apoyo se consideró bueno y en los 17 restantes (22,08%) se consideró inadecuado. En cuanto al estado laboral, 83 de los 119 tuvieron esta información disponible; de ellos, 39 (46,99%) estaban laboralmente activos, otros 39 (46,99%) estaban inactivos y cinco (6,02%) estaban incapacitados. Para posteriores análisis se reunió a los pacientes incapacitados e inactivos laboralmente en una sola categoría llamada inactivos.
En cuanto al diagnóstico sicológico 79 de los 119 pacientes tuvieron esta información disponible. La depresión fue el diagnóstico psicológico más frecuente 51 (64,56%), le siguió el estado normal en 23 (29,11%), trastornos psiquiátricos en cuatro pacientes (5,06%) y uno con trastorno mental o sexual (1,27%).
Teniendo en cuenta la etiología registrada por los médicos nefrólogos, las principales causas de falla renal crónica se indican en la Tabla 1. Diabetes mellitus en 55 (46,22%), hipertensión en 24 (20,17%), glomerulonefritis crónica en 12 (10,08%), no determinada en nueve (7,56%), uropatía obstructiva en ocho (6,72%). También se encontró que de los 119 pacientes 11 (9,24%) presentaban diagnóstico de enfermedad coronaria y 21 (17,65%) de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
Se presentó infección asociada al catéter de hemodiálisis en 18 (15.13%) de los 119 pacientes.
En 117 sujetos se obtuvo información respecto al HBsAg, siendo negativos 116 y positivo solo uno (0,85%); en los 117 pacientes que se obtuvo serología para HCV el resultado fue negativo. En 119 se obtuvo resultado de ELISA para VIH, siendo negativo en 118 y positivo en uno (0,85%) (Tablas 2 y 3, Figura 1).
En el análisis bivariado (no ajustado) se encontró que los pacientes con IRCT en hemodiálisis con edad mayor o igual a 60 años tuvieron 2.9 veces más riesgo de muerte en los primeros 90 días de hemodiálisis, que aquéllos con una edad menor (p = 0,013); los pacientes con edad mayor o igual a 70 años tuvieron 2.82 veces más riesgo de muerte, que aquéllos con edad menor (p = 0,012). El riesgo de morir para los pacientes con albúmina baja ( < 3.5 mg/dL) fue 7.9 veces mayor que en aquéllos con una albúmina mayor (p = 0,012). El riesgo de muerte para los que presentaron infección asociada al catéter fue 2.44 veces mayor que el de los que no la tuvieron (p = 0,037). Cuando existían más de cinco comorbilidades el riesgo de muerte se aumentó 2.44 veces más que en los de menor número de comorbilidades presentes (p = 0,024).
Se realizó un análisis multivariable de regresión logística incluyendo las variables que presentaron una significancia estadística de p < 0.2 y al final se analizó un modelo que incluyó cinco variables que se asociaban inicialmente con aumento en la mortalidad; algunas de ellas se mantuvieron por razones de importancia clínica más que por significancia estadística. Finalmente sólo persistió una asociación estadísticamente significativa en el análisis ajustado entre mortalidad y albúmina sérica por debajo de 3.5 G/dL y mortalidad a los 90 días con tener edad superior a 60 años (OR = 20.47, IC 95% 2,0 209,2) y (OR = 9,65, IC 95% 1,77- 52,58) respectivamente (Tablas 4 y 5, Figura 2).
Discusión
En el presente estudio se realizó un seguimiento de 90 días a los pacientes con IRCT, que ingresaron al programa de hemodiálisis crónica y se estudió la mortalidad durante este periodo en relación con las variables al ingreso como: edad, sexo, el tipo de acceso vascular, la forma en que inició hemodiálisis, el IMC, el Kt/V, el nPCR, el diagnóstico etiológico, la presencia de otra comorbilidad, el diagnóstico psicológico, el apoyo familiar, su estado laboral y algunos resultados de laboratorio que se practican de manera usual al ingreso.
La mortalidad encontrada en nuestro estudio fue de 17,54%, mayor que la reportada en los pocos estudios de otros centros que la han informado, que oscila entre 6 y 12% (7, 8). La edad promedio al ingreso fue 53 años con un rango entre 17 y 86 años, similar a la encontrada en el estudio de Soucie y Foley y en los registros norteamericanos (1, 8, 12).
Las causas más frecuentes de IRCT en nuestros pacientes fueron: diabetes mellitus (46.22%), hipertensión arterial (20.17%), glomerulonefritis crónica (10.08%) y la uropatía obstructiva (6.72%). Aunque en términos generales estos datos son similares a los reportados en la literatura (1), llama la atención la alta prevalencia de diabetes mellitus; es probable que no todo este porcentaje corresponda a individuos que llegaron a IRCT como consecuencia de la diabetes y que puedan existir algunos pacientes con IRCT de causa no bien determinada que han desarrollado diabetes antes de llegar a la falla renal terminal y que fueron mal clasificados debido al estado urémico avanzado en que consultaron.
El 84,03% de los pacientes se encontraron hospitalizados cuando iniciaron hemodiálisis, indicando que la terapia de diálisis se inició de urgencia y muy probablemente fueron evaluados tardíamente por parte del médico nefrólogo, bien sea porque consultan tarde o son remitidos en estado avanzado de su enfermedad. En 90,76% se inició hemodiálisis a través de un acceso vascular temporal (catéter); es decir, menos del 10% tienen una preparación prediálisis que permita la realización de una fístula arteriovenosa interna, previa al comienzo de la terapia; esta observación también apoya la aseveración que los pacientes acuden al tratamiento de manera tardía y se inician como urgencia en el programa de hemodiálisis crónica. Algunos estudios han reportado que el porcentaje que inician hemodiálisis con fístula arteriovenosa oscila entre el 12% y el 18% mientras que los que inician con acceso temporal varían entre 73% y el 52,8%; otros tipos de acceso vascular permanente se ha observado entre el 15% y el 28% de los pacientes según Roubicek y Metcalfe (13, 9).
En el análisis inicial (bivariado) se encontraron cuatro variables que se asociaron con aumento en la mortalidad a los 90 días: la edad mayor de 60 años concuerda con los hallazgos reportados en otros estudios (9, 14-16); además, en el análisis ajustado esta asociación persistió aunque el intervalo de confianza fue amplio debido a un relativamente escaso número de pacientes.
La infección relacionada con el catéter temporal se asoció con un mayor riesgo de muerte; sin embargo, en el análisis ajustado dicha asociación no mostró ser estadísticamente significativa. Diferentes estudios reportados han mostrado de manera consistente la asociación entre mortalidad e infección del catéter; las infecciones constituyen la segunda causa de muerte en hemodiálisis y la infección asociada al catéter, la primera causa de sepsis y bacteremia (17-23).
La existencia de múltiples comorbilidades es frecuente en los pacientes que ingresan a terapia de reemplazo renal y es más evidente en los que llegan de forma tardía al tratamiento; a su vez, el riesgo de muerte es mayor en la medida en que exista mayor comorbilidad. En el presente estudio se encontró un aumento de la mortalidad cuando se presentaban más de cinco comorbilidades; aunque el análisis ajustado no nos permite mantener dicha aseveración es una conclusión clínicamente plausible que puede ser soportada con diversos estudios encontrados en la literatura científica (6, 14, 22, 24 - 28).
La albúmina sérica ha sido estudiada como marcador de pronóstico en diversas entidades clínicas incluyendo la insuficiencia renal crónica; en el presente estudio se observó una fuerte asociación entre niveles bajos de albúmina en sangre al ingreso (inferiores a 3.5 G/dL) y mayor mortalidad a los 90 días; esta asociación persistió en el análisis multivariable aunque el intervalo fue muy amplio debido al número bajo de pacientes del presente estudio. Son múltiples los estudios reportados que han mostrado asociación entre mortalidad y albúmina baja (2, 29-38). Teniendo en cuenta que la albúmina sérica es un indicador del estado nutricional, es probable que la mayor mortalidad observada en este grupo se deba a deficiencia nutricional que a su vez favorece el incremento en infecciones. Un buen control durante el periodo prediálisis podría evitar el deterioro nutricional y reducir la mortalidad temprana en esta población. Vale la pena recordar que la albúmina sérica es un reactante negativo de fase aguda de la inflamación y por tanto, un nivel bajo de albúmina podría ser indicativo de un estado inflamatorio, probablemente infeccioso o de otro tipo que pueden estar asociados con mortalidad aumentada (28, 36).
La enfermedad cardiovascular en general y la coronaria en particular, son observadas como la principal causa de muerte de pacientes en hemodiálisis crónica, constituyendo cerca del 50% de las misma (32, 39-42); sin embargo, como lo anotamos anteriormente, pocos estudios hacen referencia a mortalidad temprana (dentro de los primeros 90 días del tratamiento de diálisis) y por ende la alta mortalidad por causas cardiovasculares se presenta en pacientes con tratamientos prolongados y en fases estables de su enfermedad renal. En el presente estudio se encontró que el 9,24% de los pacientes tenían diagnóstico de enfermedad coronaria y 17,65% de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) al ingreso, hallazgos que si bien parecen bajos, no se alejan de los datos encontrados por Soucie y cols, quienes hallaron angina de pecho en 13% e ICC en 22%; se alejan de los datos encontrados por Foley y cols registrando enfermedad coronaria en 18,1% e ICC en 26,7% de los pacientes en un estudio y 22% y 31% respectivamente en el segundo estudio, mientras Roubicek halló porcentajes de 27% y 19% (1, 8, 13, 32). Es posible que exista un subregistro de estas patologías al ingreso de los pacientes al programa de diálisis y posteriormente, una vez se estabilicen y se hagan estudios complementarios, aparezcan este tipo de complicaciones que marcan de manera importante el pronóstico de estos pacientes.
Con base en las observaciones del presente estudio en donde se muestra un inicio a la terapia de hemodiálisis crónica principalmente de urgencia en pacientes que requieren hospitalización por la severidad y lo avanzado de su cuadro clínico, el uso frecuente de catéteres temporales con mayor riesgo de infección y un deterioro del estado nutricional se puede plantear que una remisión temprana al nefrólogo con el fin de establecer un programa de seguimiento prediálisis, permitirá muy probablemente reducir la mortalidad en este grupo. Algunos estudios han sugerido que la remisión tardía al manejo especializado del nefrólogo, aumentan la mortalidad temprana de estos pacientes (13, 23, 43-46).
Otros factores asociados con mortalidad en diálisis descritos en la literatura son: la raza (47), el Kt/V (29, 48, 49), los factores sicosociales (50-53), hipo o hipercolesterolemia (54, 55) anemia con hemoglobina inferior a 10 G/dL (56-61), paratohormona baja o elevada (62-64), un nivel bajo de homocisteína y de vitamina B6 (65). La ausencia de asociación entre mortalidad y algunos de estos factores observada en el presente estudio puede estar relacionada con el reducido tamaño de la muestra y con el corto periodo de seguimiento, ya que nuestro primordial interés se centraba en los factores asociados con mortalidad temprana y algunos de los anteriormente mencionados puedan estar relacionados con eventos que requieren mayor tiempo para su aparición.
En conclusión, la albúmina sérica (inferior a 3.5 G/dL) y la edad (mayor a 60 años) son factores pronósticos independientes que se asocian con aumento en la mortalidad de los pacientes con IRCT durante los primeros 90 días de inicio del tratamiento con hemodiálisis crónica.
Es probable que los pacientes sean remitidos de manera tardía al nefrólogo o que por ser la enfermedad renal crónica poco sintomática, los pacientes acuden tarde al médico; establecer programas de seguimiento prediálisis que incluya principalmente a los pacientes diabéticos y que permitan mejorar las deficiencias nutricionales, identificar la comorbilidad asociada y evitar otras complicaciones, podría mejorar las condiciones de ingreso a la terapia dialítica e incluso retardarla como también reducir la mortalidad temprana de esta población.
Estudios de cohortes prospectivos que incluyan un mayor número de pacientes permitirán identificar de manera clara otros factores que puedan ser intervenidos con el fin de reducir la alta mortalidad temprana observada.
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