Dr. Israel Montes de Oca: Profesor Titular Facultad de Medicina Central de Venezuela. Titular Jubilado Doctor en Ciencias Médicas. Gobernador de American College of Physicians. Caracas.

Correpondencia: e-mail: israelmontes@cantv.net

Recibido: 18/VII/07 Aceptado: 25/VII/07

Ludwig y colaboradores, fueron los primeros autores que describieron la condición como esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), como una nueva entidad. Encontraron en 18 pacientes, que 80% eran obesos, con predominio de mujeres y clínicamente con hepatomegalia y alteraciones de las pruebas hepáticas con elevación de los niveles de aminotransferasas (90%), gammaglutamil transferasas (80%), triglicéridos (67%) e hiperglucemia (50%).

La EHNA en obesos se ubica dentro de las formas primarias de la enfermedad grasa hepática no alcohólica (EGHNA).

La prevalencia de EHNA es mayor proporcionalmente en relación con el grado de obesidad por el cálculo del índice de masa corporal (IMC).

En el estudio de factores de riesgo para la aparición de EHNA, la obesidad constituye el mayor de ellos, ya que esta condición esteatoinflamatoria, ocurre sólo en el 2,5% de la población no obesa.

Con los detalles que se desarrollaron en la conferencia se comentará acerca de cómo el hígado de los obesos tiene un mayor aporte de triglicéridos y ácidos grasos, por aumento de la lipólisis con cambios histolólogicos de depósito de grasa en forma macrovesicular y esencialmente en la zona 3.

La obesidad, con IMC >30, tiene una prevalencia de 30% a 100% de acuerdo con diferentes estudios, y en estos pacientes la prevalencia de EHNA fue de 57 a 74%. El 52% de los niños obesos padecen de esteatosis hepática, así como 2/3 de los obesos adultos. Los obesos mórbidos, 90% tienen esteatosis y 50% EHNA.

En los estudios de poblaciones realizados en el año 2000 por lo menos 30 millones de obesos tenían esteatosis y 8,6 millones sufrían de EHNA.

Cuando la diabetes mellitus se asocia a obesidad severa existe un factor de riesgo mayor y así 100% tienen esteatosis y más de 50% padecen de EHNA y 19% evolucionan a cirrosis.

Experimentos en animales obesos genéticamente clasificados, fueron muy sensibles al daño hepático mediado por endotoxinas y con la aparición de la esteatosis, se sensibiliza más al hepatocito a la acción proinflamatoria del TNF-a, hasta llegar a producir disminución del ATP mitocondrial, con el concurso de otras citoquinas como interleuquina 6, prostaglandinas E2 (PGE2), súper óxido y peróxido de hidrógeno.

Los estudios de necropsias sugieren que los obesos tienen hallazgos compatibles con cirrosis en 2%, se determina enfermedad hepática en 12%, siendo la cirrosis seis veces más prevalente en obesos.

En la cirugía de puente yeyuno-ileal y su seguimiento se comprueba daño hepático.

Lo importante es continuar con estudios de cohorte, en pacientes con esteatosis en obesos y que tenga más factores de riesgo que proporcionen la progresión de la enfermedad hepática en su historia natural desde esteatohepatitis hasta cirrosis y su complicación más grave como lo es el carcinoma hepatocelular.

Los mecanismos patogénicos de esta condición serán ampliados en la presentación correspondiente, pero podemos decir que el desencadenante más importante es la resistencia a la insulina, que es mayor en pacientes obesos y aquellos con síndrome metabólico, condición esta última que puede asociarse a EHNA.

La insulina es un regulador biológico del adipocito y esta célula responde a su acción con la liberación de ácidos grasos, secreción de sustancias hormonales y de citoquinas proinflamatorias. Todas ellas son cofactores en la producción de la hepatopatía, agregándose el papel inmunológico de la grasa visceral.

La EHGNA puede formar parte del síndrome metabólico, pero se desconoce su prevalencia.

Desde el punto de vista de tratamiento, el abordaje tiene su base en la producción multifactorial, tanto de la obesidad como de la EHNA y son de carácter controversial; no obstante la reducción de peso es recomendada como medida prioritaria ya que normaliza las aminotransferasas, reduce la grasa hepática. La reducción de peso debe hacerse en forma lenta, modesta y gradual ya que el déficit calórico importante puede promover mayor esteatosis.