Editorial

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Eugenio Matijasevic-Arcila • Bogotá, D.C. (Colombia)

Dr. Eugenio Matijasevic-Arcila: Editor General Acta Médica Colombiana. Bogotá, D. C. (Colombia). E-mail: eugenio.matijasevic@gmail.com

Recibido: 14/V/2019 Aceptado: 16/V/2019

Después de dar muerte a Héctor, el verdadero héroe de la guerra de Troya, y saciada ya la sed de venganza por la muerte de Patroclo, Aquiles, rey de los Mirmídones, lleva a cabo con las huestes Aqueas unos juegos fúnebres en honor de su amigo muerto. Pero, antes de ello, debe permitir, mediante los adecuados ritos funerarios y la cremación del cuerpo, que la sombra de Patroclo viaje al Hades, y que sus huesos calcinados, recuperados de la pira funeraria, reposen en un túmulo que Aquiles ordena trazar en el mismo ámbito de la pira apagada (1).

Al desarrollo de las honras fúnebres de Patroclo y de los juegos funerarios que les siguen está dedicado el vigésimo tercero y penúltimo canto de la Ilíada. Los competidores en los juegos participaron en siete pruebas: carrera de carros tirados por dos caballos (que ocupa los versos 271 a 652 del libro XXIII), pugilato (del verso 653 al 699), lucha (del 700 al 739), carrera a pie (del 740 al 801), combate en armas (del 802 al 825), lanzamiento de peso (del 826 al 849) y tiro con arco (del 850 al 883). Una octava prueba, lanzamiento de jabalina, no llegó a realizarse porque, antes que comenzara el certamen, Aquiles dio por ganador a Agamenón considerándolo a priori el mejor en fuerza y tino con la jabalina (versos 884 a 897).

Cuando estamos frente a la tarea de dilucidar un concepto, dice Strawson en Analysis and Metaphysics, comenzamos, en términos generales, por tratar de establecer tanto las condiciones que deben ser satisfechas para que consideremos que el concepto ha sido utilizado de manera correcta (condiciones necesarias), como las condiciones tales que el concepto debe haber sido bien utilizado puesto que dichas condiciones han sido satisfechas (condiciones suficientes) (2). En el mismo sentido afirma Wittgenstein que la mejor manera de explicar el significado de una palabra consiste en mostrar cómo se emplea: "Para una gran clase de casos de utilización de la palabra "significado" -aunque no para todos los casos de su utilización- puede explicarse esta palabra así: El significado de una palabra es su uso en el lenguaje. Y el significado de un nombre se explica a veces señalando a su portador" (3). Ambos enunciados, el de Strawson y el de Wittgenstein, son aplicables tanto a conceptos, la idea en abstracto, como a palabras, el vehículo material, hablado o escrito, de dichos conceptos.

Quiero resaltar algunos pasajes de los juegos funerarios con los que Aquiles honró a Patroclo con el propósito de mostrar cómo se utilizaba una cierta palabra en el dialecto griego homérico y, por tanto, cómo definir, poner límites, al concepto que dicho término abarcaba:

Durante la carrera de carros, en la que participaron Diomedes, Eumelo, Menelao, Antíloco y Meríones, los aurigas debían guiar sus caballos hasta una señal bien visible, un tocón, "un tronco seco, que se eleva como una braza sobre el suelo, de encina o de pino, que no se pudre con los aguaceros y al que dos piedras blancas a cada lado sirven de apoyo...". Alcanzado ese punto, debían dar vuelta y regresar. El anciano Néstor, aconsejando a su hijo Antíloco antes de la carrera, le dice que quizá ese tocón señale "la tumba de un mortal fallecido hace tiempo". Para dar comienzo a la prueba, los aurigas alinean sus carros mientras Aquiles les señala el punto hasta el que deben ir antes de regresar a la meta. Más adelante, Idomeneo, subido en un montículo, puede observar el momento en el que los carros están dando la vuelta al rededor de la señal convenida y, confundido, no acierta a establecer quién viene en primer lugar porque oye la voz de Diomedes, que en ese momento de la carrera se encuentra realmente en segundo lugar, pero ve en primer lugar a uno los caballos de Eumelo: "divisó el caballo que se destacaba delante, que era todo él bermejo, excepto en la frente, donde tenía una marca blanca, redonda igual que la luna".

Antes de la carrera a pié, que ganó Ulises gracias a que invocó a la diosa Atenea en el último instante, también Aquiles les señala a los corredores el punto hasta el que deben llegar antes de regresar a la meta.

En la prueba de lanzamiento de peso (o lanzamiento de bala como diríamos en la actualidad) lanzaron primero Epeo y Leonteo, y luego Ayante Telamonio que "lo arrojó lejos de su robusta mano y sobrepasó las marcas de todos".

En griego homérico al túmulo que señala mediante un montículo de tierra la localización de una tumba se le denomina σημα (sema). Pero la tumba misma, como la que construyen los Aqueos para que reposen en ella los huesos calcinados de Patroclo, también se denomina σημα. El tocón que Néstor considera la tumba de un mortal fallecido hace tiempo, se llama σημα. En general cualquier marca que señale el lugar de una tumba, bien sea un montículo, un túmulo de tierra, un mojón de piedras, un tronco o el tocón de un árbol, son σημα. Pero ese mismo tocón, ya no como tumba sino por el hecho de que Aquiles lo declara como el punto de retorno de los carros en la carrera que finalmente ganó Diomedes, es también σημα. La marca blanca, redonda igual que la luna, que permitió a Idomeneo reconocer a uno de los caballos de Eumelo, se llama σημα. El sitio hasta el que llegó la bala arrojada por Ayante Telamonio y las marcas que alcanzó esa misma bola de hierro cuando fue arrojada por Epeo y por Leonteo, todos esos puntos se denominan σημα.

También una constelación o una estrella pueden ser σημα. En el canto XXII de la Ilíada, se describe la muerte de Héctor, el héroe defensor de la libertad de Troya y de sus ciudadanos en contra del ejército de invasores y saqueadores comandados por Agamenón. En dicho canto, Príamo, padre de Héctor, observa desde lo alto de las murallas de la ciudad cómo se acerca Aquiles en busca de Héctor para darle muerte. Héctor, en la precipitada huida del ejército troyano hacia el recinto amurallado, ha quedado por fuera. El anciano rey de Troya ve venir a Aquiles, "lanzado por la llanura, resplandeciente como el astro / que sale en el estío y sus deslumbrantes destellos resultan / patentes entre las muchas estrellas en la oscuridad de la noche / y lo llaman con el nombre de Perro de Orión. / Es el más brillante pero constituye un siniestro signo / y trae muchas fiebres a los míseros mortales" (4). Ese Perro de Orión, al que nosotros llamamos Sirio, es en este caso, como presagio siniestro, σημα. También los portentos que se puedan observar en el cielo son σημα, en especial si se trata de señales divinas o de presagios para los augures.

En el libro XXI de la Odisea, Ulises, disfrazado de mendigo, se acerca al porquerizo Eumeo y al boyero Filetio, que acaban de salir del Palacio real de Ítaca invadido por los pretendientes de Penélope, y les pregunta qué harían en caso que, de repente, Ulises regresara como traído por un dios. Cuando ambos imploran a los dioses para que ese regreso se dé, el mendigo les revela su verdadera identidad y, a fin de comprobarles que realmente se trata del propio Ulises, les muestra la cicatriz que en su juventud le infligió un jabalí, cuando estaba de caza en el monte Parnaso con los hijos de Autólico. Esa cicatriz, que sirve en este caso como seña particular de identidad, es σημα. Luego, Ulises les cuenta su plan y pide le ayuden a derrotar a los pretendientes y les propone como señal para iniciar el ataque al palacio real de Itaca el momento en que Eumeo tome el arco que los pretendientes están tratando de tensar sin éxito, lo lleve a través de la sala y lo ponga en las manos de Ulises, su verdadero dueño y el único capaz de tensarlo (5). Esta consigna y cualquier santo y seña acordado previamente como indicación para iniciar una determinada acción es también onia, al igual que las contraseñas secretas para identificarse como perteneciente a un grupo o facción o los lemas no secretos para identificarse como perteneciente a un grupo o facción.

En griego homérico, se dice en el Liddell-Scott-Jones Greek-English Lexicon, onia también puede servir para indicar un diseño sobre un escudo que permite reconocer al guerrero que lo porta; se utiliza para nombrar el sello o la marca que alguien presenta para certificar su identidad o garantizar que es realmente el encargado de una cierta comisión y se emplea también para denotar, en el juego de suertes, la ficha que le corresponde a una determinada persona (6).

Volviendo a Strawson y a Wittgenstein, el significado de σημα se explica fácilmente mediante los ejemplos anotados. En ellos es posible ver de qué manera la condición necesaria y suficiente a la vez para que algo pueda ser denominado σημα es que se trate de un indicador, bien sea este un objeto ya presente en la naturaleza o un artefacto diseñado por la mano del hombre (o incluso ese otro "artefacto" que es la palabra), siempre que esté allí con la función de señalar, de apuntar, hacia un objeto o un proceso diferente de sí mismo. Por ello la traducción al castellano de una frase del griego homérico que incluya el término σημα tendrá un sentido que seguramente no traicionará la intención original del escritor si onia es sustituido por señal o por signo.

El griego homérico, el dialecto griego en el que han llegado hasta nosotros la Ilíada y la Odisea, los Himnos Homéricos, la Teogonia y Los Trabajos y los Días de Hesíodo "es una lengua que nunca se habló": derivada del griego jónico pero con elementos eólicos, arcadio-chipriotas y beocios incluye palabras y expresiones y giros del lenguaje que pertenecieron no sólo a diferentes regiones sino también diferentes a épocas, ya que se trata de una "lengua literaria" que si bien "nadie hablaba era, en cambio, entendida por todos" (7).

Por el contrario, el dialecto griego ático-jónico, en el que se escribieron en los siglos V y IV AEC las tragedias griegas, los libros de historia de Herodoto, de Tucídides y de Jenofonte, las obras de Platón y de Aristóteles, era hablado por unas 300.000 personas (8). En él se escribieron también los tratados hipocráticos aunque, siendo más precisos, la lengua del Corpus Hippocraticum es el jónico, dialecto que por sus similitudes con el ático ha sido incluido con éste por los filólogos en una misma familia lingüística (9). En el dialecto ático-jónico el σημα del griego homérico había sido ya sustituído por σημεῖον (semeion) que tiene, nos dice el Liddell-Scott-Jones Greek-English Lexicon, además de los significados ya anotados para onia, otros muy nuevos aunque dentro del mismo "aire de familia": σημεῖον es también un cuerpo del ejército bajo un mismo estandarte o bandera; la bandera o el estandarte que señala el barco del almirante o la tienda del general; una frontera, un límite; una indicación que permite probar algo o comprobarlo (Aristóteles en sus tratados de lógica llama σημεῖον a la prueba de un raciocinio o a un probable argumento en el proceso de prueba de una conclusión); la señal que permite inferir la presencia de algo inobservable (para los filósofos estoicos y epicúreos); el punto, la piedra angular sobre la que Euclides construirá la arquitectura completa de sus Elementos; la unidad de tiempo en música y en prosodia (que bien mirada viene a ser la música de la palabra hablada) (10). La traducción al castellano de una frase del griego ático-jónico que incluya el término σημεῖον tendrá un sentido que seguramente no traicionará la intención original del escritor si σημεῖον es sustituido por señal o por signo.

Es de anotar que, de la misma manera que σημεῖον es el nombre para el elemento más básico de la Geometría Euclidiana (el punto) y para el elemento más básico de la música y la prosodia (la unidad de tiempo), en la Medicina Hipocrática σημεῖον (o su cognado σημεια) también es el elemento más básico del proceso diagnóstico y pronóstico.

Tomemos, a manera de ejemplo, el primer párrafo del capítulo XIX de Epidemias I (De morbis popularibus I), un texto del Corpus Hippocraticum considerado por muchos obra directa de Hipócrates junto con Epidemias III (De morbis popularibus III), Articulaciones (De Articulis) y Pronóstico (Prognosticou) (11). En dicho párrafo y en el inmediatamente anterior hace referencia el autor al brote epidémico de una enfermedad que no estamos en capacidad de identificar veinticinco siglos después, pero que se presentó en la proximidad del equinoccio, hasta las pléyades y en el invierno. Se trataba de un cuadro febril, con pocos escalofríos, con insomnio, sudor, extremidades frías, desorientación, orina escasa, oscura y fluida y paroxismos en los días pares. Se enfermaron muchas personas, refiere el autor, y murieron muchas también, en especial los jóvenes, incluidas las mujeres. Pero hubo cuatro σημεῖον que, cuando estaban presentes aisladamente o al unísono garantizaban que el enfermo sobreviviría a la epidemia: hemorragias nasales, orinas abundantes con sedimento abundante y benigno, deposiciones biliosas en un momento oportuno o disentería. Entre las jóvenes, la aparición simultánea con la enfermad de una menstruación copiosa garantizaba también que se restablecerían (12). La presencia de cualquiera de estas cinco alteraciones mejoraba el pronóstico. Todas ellas son denominadas por el autor σημεῖον o σημεια y para nosotros, que ya sabemos cuál es el significado de una palabra atendiendo a su empleo y a la forma en que se articula con el resto de palabras en el contexto de un discurso concreto, son señales, signos de buen pronóstico.

Sin embargo los traductores principales de Epidemias I al inglés (13) y al castellano siempre tradujeron σημειον por síntomas a pesar de que en griego ático-jónico, de donde proviene síntoma en castellano y symptom en inglés posee ya una palabra para referirse a las cosas que acaecen de improviso, un derivado de συμπίπτω (sympipto) que significa caer juntos y se aplica en griego a cualquier evento del mundo que se presenta coincidiendo con otro evento o con la vida cotidiana, por lo que se utiliza en especial para referirse sobre todo a accidentes, infortunios, circunstancias inesperadas que alteran el ritmo habitual de la vida diaria, pero también, en la geometría de Euclides, para una línea que converge con otra (14). De συμπίπτω se deriva σύμπτωμα (symptoma) que se aplica a cualquier evento o suceso que ocurre de manera inesperada (15). Sólo Littré, el principal traductor de Hipócrates al francés, traduce σημεῖον y σημεια por signes y no por symptômes (16).

Areteo de Capadocia escribió en el siglo I EC un libro de nosología al que llamó en griego Αιτιων και σημειον οξεων παθων (Aition kai semeion oxeonpathon). La obra fue traducida al latín como De causis et signis morborum y se conservan de ella ocho volúmenes en razonable buen estado, dos de ellos dedicados a causas y signos de enfermedades agudas (acutorum morborum), dos dedicados a causas y signos de enfermedades crónicas o de larga duración (diutur-norum morborum), dos dedicados al tratamiento (curatione) de las enfermedades agudas y dos delicados al tratamiento de las enfermedades crónicas. El médico escocés Francis Adams tradujo y publicó en 1853 estos ocho libros bajo el nombre de The Extant Works of Aretaeus the Cappadocian (Las obras conservadas de Areteo de Capadocia), en una edición que incluía también el texto griego original, pero su traducción al inglés de los cuatro primeros libros reza On the causes and symptoms of acute diseases y On the causes and symptoms of chronic diseases. Σημειον pasó a ser en inglés symptom (17). Por el contrario, en la traducción al francés de la obra de Areteo, realizada nada más y nada menos que por René Théophile Hyacinthe Laënnec, este eligió traducir onieiov por signes: Des causes et des signes des maladies aiguës et chroniches (18).

No es de extrañar, entonces, que si esa confusión la tuvieron incluso los sabios que tradujeron al castellano y al inglés el Corpus Hippocraticum y los trabajos de Areteo, la distinción signo-síntoma siga siendo para muchos un rompecabezas. Los especialistas en semiótica lo tienen más claro: consideran indispensable separar la declaración que el paciente lleva a cabo mediante la descripción de sus síntomas a partir de la introspección de su mundo privado, de la declaración que el médico lleva a cabo del mundo público del paciente mediante la descripción de los signos o de la conducta que en él observa (19). Un único observador, el propio paciente, puede relatar eventos sintomáticos, mientras que innumerables observadores incluido el propio paciente, pueden observar los signos; y dentro de este marco conceptual la privacidad de un evento se yergue como el criterio distintivo que establece la frontera entre cualquier síntoma y cualquier signo (20), sin olvidar que estos dos mundos no están completamente separados y que algo observado afuera (mundo externo) está allí en relación directa con algo que (hipotéticamente) puede ser notado por el sujeto observado (mundo interior) (21).

En el Corpus Hippocraticum no es posible encontrar esta diferenciación entre σημειον (signo) y σύμπτωμα (síntoma) de manera precisa, pero, como vimos, en el uso de estos términos es posible inferir que los médicos hipocráticos utilizaban onieiov sólo para referirse al mundo público, exterior al paciente, y que para aquellos eventos que sobrevenían al paciente de manera intercurrente con los signos básicos del proceso patológico utilizaban συμπίπτω o σύμπτωμα. La idea que sí es explícita en el Corpus Hippocraticum, seguramente de la propia mano de Hipócrates, aparece al final del Prognosticon, en donde afirma que el médico que quiera hacer predicciones precisas sobre cuáles pacientes se recuperarán y cuáles morirán y si la enfermedad durará más o menos días, debe entender todos los σημεια, estimar su poder y comparar unos con otros, pero debe ante todo tener presente los signos seguros (τεκμήριον: tekmerion), es decir, aquellos signos que en cada periodo del año y en cada lugar geográfico significan siempre algo malo si son malos signos o algo bueno si son buenos signos y que tienen el mismo significado en Libia, en Delos y en Escitia (22).

En síntesis: la enfermedad se manifiesta mediante signos naturales que no tienen nada de caprichoso, son constantes en todos los tiempos y lugares, no se trata de señales sobrenaturales dependientes del capricho de un dios. Por ello denomina τεκμήριον a los signos naturales seguros, invariables, utilizando una palabra que ya entonces se aplicaba solamente a eventos sobre los que había absoluta certeza, una palabra que más adelante utilizará Aristóteles en sus tratados de Lógica para referirse a cualquier prueba demostrativa, por oposición a las señales (σημειον) que pueden considerarse falibles por objetivas que sean (23). De nuevo, como ha sido constante, en este pasaje del Prognosticon los traductores al castellano y al inglés traducen onieiov por síntomas mientras que Littré traduce σημειον por signes (24).

Con base en la aparición de señales naturales invariables es que el médico está en condiciones de predecir el futuro. Pero dicha predicción no basta para ayudar al paciente en la lucha contra el sufrimiento: es necesario, además, dice el propio Hipócrates en Epidemias I, "describir lo pasado, conocer lo presente, predecir lo futuro; practicar esto. Ejercitarse respecto a las enfermedades en dos cosas, ayudar o al menos no causar daño. El arte consta de tres elementos, la enfermedad, el enfermo y el médico. El médico es el servidor del arte. Es preciso que el enfermo oponga resistencia a la enfermedad junto con el médico" (25). La fórmula es simple: es necesario conocer el pasado mediante las declaraciones del paciente, conocer el presente mediante las declaraciones del paciente y el examen atento del médico en busca de σημειον, señales, que le ayuden a comprender el proceso patológico que vive y debe tratar de predecir el futuro mediante la búsqueda de τεκμήριον, signos seguros; pero todo esto, que forma parte de la τέχνη (techné), el arte racional con el que se ejerce la medicina, debe ir acompañado de una profunda actitud ética hacia el paciente: "ayudar, o al menos no causar daño".

Desde muy temprano en la historia de la medicina los hipocráticos nos legaron como un don la posibilidad de mirar ambos mundos: el mundo interior del paciente, declarado por él mismo (personal, único, inaccesible de manera directa, intransferible, indebatible, no falsable: si el paciente dice que le duele, debemos aceptar que le duele) y el mundo externo, la naturaleza (común a todos, accesible mediante nuestros sentidos, externo, compartible, debatible, falsable como le gustaba decir a Popper). Esa primera mirada, la del mundo interior del paciente, se basaba en uno de los legados hipocráticos más importantes: la comunicación con el paciente, el desarrollo preciso de una τέχνη que incluía hablar, saber hablar, interrogar, saber interrogar, ponerse en las situación del otro mediante la empatía o la compasión o la misericordia... en síntesis, una actitud ético-humanística.

La segunda mirada, la de la naturaleza del paciente y de la alteración presente en su salud se basaba en el segundo legado de los hipocráticos: la observación atenta de la naturaleza, la recopilación de datos, la búsqueda de constancias (que fueran constantes aquí y en Libia, Delos y Escitia), el desarrollo de una τέχνη que nos permitiera ir creando una acumulación de datos suficientes para dirigir un tratamiento (del que también habría que acumular datos sobre resultados) y establecer un pronóstico. En síntesis: una actitud empírico-naturalista.

Pero no se quedaron allí: además de esas dos herramientas de la τέχνη nos dejaron otro legado: el pronóstico no es un arte adivinatorio, realizado por un adivino, un σημειοσκόπος (semeioscopos: observador de señales); el tratamiento no es un acto de magia o taumaturgia, no se trata de hacer milagros que escapan a las leyes de la naturaleza: nos basamos en las leyes de la naturaleza para buscar la curación; el pasado no lo podemos buscar consultando a los oráculos, debemos preguntarle al paciente; el mundo interior del paciente no nos lo van a declarar los dioses, lo debe declarar el paciente. En síntesis: en la relación médico-paciente debemos ceñirnos a la comunicación humana y humanística y al estudio de naturaleza; la religión, las relaciones con los dioses, quedan en manos de los sacerdotes; la magia y la taumaturgia quedan en manos de quienes pretenden luchar contra el sufrimiento invocando fuerzas sobrenaturales. Los médicos sólo apelamos a la naturaleza y a la relación humana establecida con el paciente: la actitud empírico-naturalista y la actitud ético-humanística.

No es otra la razón por la que quienes ejercemos el arte de la Medicina consideramos a Hipócrates como el primer Maestro de la Medicina, pues en él tiene origen una manera de ejercer esta τέχνη cuya tradición se ha mantenido de manera ininterrumpida hasta nosotros desde entonces. En la actualidad denominamos científica a dicha manera de hacer Medicina, aunque es posible que los hipocráticos de entonces no tuvieran claro que lo que los diferenciaba de otros practicantes de algún arte dirigido a aliviar el sufrimiento era haber hecho explícito el completo abandono de la magia y del culto religioso como métodos terapéuticos colocando por encima de todo la relación con el paciente y la investigación de la naturaleza (26).

El florecimiento de la medicina a partir de la revolución industrial, llevó a que se hipertrofiara la actitud empírico-naturalista de los médicos en detrimento de la actitud ético-humanística. Aunque el armamentarium terapéutico era al comienzo escaso, el afán de los médicos por describir, clasificar, ordenar y descubrir no lo era, e importaba más describir el signo, el síndrome y pasar a la gloria que tratar como ser humano al ser humano que estaba ante nosotros sufriente y necesitado. Es en esta época que a florece la semiología, un campo de la medicina considerado como su base que debe su nombre a un neologismo construido no se sabe cuándo a partir de raíces del griego clásico, entre ellas, claro está, σημειων.

Galeno, quien nació y murió bajo el imperio romano (129-c 216 EC) pero nació en la Grecia Jónica y escribió la mayoría de sus tratados en griego, dio nombre por primera vez a la ciencia de los signos o de las señales en medicina en su comentario sobre De Officci Medici de Hipócrates (27). Puesto que en esa época no se acostumbraba agregar el sufijo -λογία a los tratados o a los nombres de la ciencias (práctica frecuente a partir de la edad media) la llamó σημειωτικόν (semeioticon). Sorano de Efeso, otro griego jónico, padre de la Ginecología, en su Tratado sobre las Afecciones de las Mujeres (28), dio este mismo nombre a los tratados sobre diagnóstico médico. Aunque se conoce bastante bien su obra, se sabe poco sobre su vida, pero es bastante probable que haya vivido un poco antes que Galeno.

Aunque algunos sostienen que el término semiología o su equivalente semiótica fueron acuñados, respectivamente, por el lingüista suizo Ferdinand de Saussure (1857-1913) y por el filósofo norteamericano Charles Sanders Peirce (1839-1914), la verdad es que dichos términos existían en medicina desde mucho antes y eran empleados en un sentido muy similar (la ciencia de los signos) al que quisieron darle estos autores. De hecho, cuando Louis Jacques Béguin publicó en 1823 su Dictionnaire des termes de médecine, chirurgie, art vétérinaire, pharmacie, histoire naturelle, botanique, physique, chimie, etc. (Diccionario de Términos de Medicina, Cirugía, Veterinaria, Farmacia, Historia Natural, Botánica, Física, Química, etc.) los términos Séméiologie y Séméiotique eran ya de uso corriente entre los médicos de lengua francesa. En efecto, en su diccionario incluye ambas voces, a las que considera equivalentes (29).

La diferenciación entre síntoma y signo, precisa y consciente para los médicos, no fue un momento de iluminación en una fecha precisa. Fue un proceso gradual, a partir de lo que ya sabíamos de las diferencias entre los términos griegos σημειον y συμπτομα y la posterior toma de conciencia de que era indispensable hacer una distinción fenomenológica clara ente las manifestaciones de la enfermedad en el mundo exterior del paciente y las manifestaciones en su mundo interior. En el Dictionnaire de Bégin resulta absolutamente claro que en la medicina francesa de alrededor de 1823 la voz signe se refería siempre al mundo externo del paciente, pues signe era "toda circunstancia actual o pasada aportada por el examen del sujeto o de lo que lo rodea de la cual se puede extraer una conclusión sobre la naturaleza o el sitio de su enfermedad. Los fenómenos que han precedido la enfermedad toman el nombre de signos anamnésicos o conmemorativos, aquellos que la acompañan se llaman diagnósticos si revelan la naturaleza o el sitio de la enfermedad y pronósticos cuando indican la duración y el desenlace posibles". Sin embargo, esta claridad en la diferenciación desaparecía con la voz symptôme: "cualquier fenómeno mórbido, la modificación perceptible que tiene lugar en el aspecto o la acción de los órganos" (30). En la Gran Bretaña de seis décadas después la solución parecía acercarse en el Dictionary de Richard Quain, que se publicó por vez primera en 1882, pero el paso no es definitivo. Dice Quain que "los términos síntoma y signo se emplean a menudo como sinónimos". Síntoma -continúa-, "de acuerdo con su derivación, significa simplemente una coincidencia, es decir, algo que coincide con la presencia de cierto fenómeno". Mientras que "el término signo es más distintivo y parece apuntar de manera más directa a una especial o peculiar condición". Afirma, entonces, que "recientemente se ha intentado dar un significado más preciso a estos términos [...] se busca que síntoma, con el prefijo vital, se refiera a modificaciones de funciones o a fenómenos subjetivos tales como los que puede uno entender a partir del recuento del paciente sobre sus sensaciones, mientras que, de otro lado, el término signo, con el prefijo físico, indica aquellos cambios morbosos que son objetivos o que pueden ser reconocidos por los sentidos del médico ayudados por ciertas aplicaciones". Sin embargo, a continuación da marcha atrás y afirma que "es, por tanto, en extremo difícil trazar la distinción entre los términos síntoma y signo" (31).

La semiología ha constituido de manera tradicional, para los estudiantes que comienzan a explorar el inmenso territorio de su futura carrera, el primer contacto con la práctica médica. En la mayoría de los planes curriculares de las facultades de medicina latinoamericanas la semiología es la disciplina que da comienzo al área clínica, y adquiere para muchos el rango simbólico de un rito de paso pues, a partir de su aprendizaje, los conocimientos adquiridos o por adquirir en las ciencias que conforman la base del arte de la medicina no serán por más tiempo básicos: a partir de entonces las ciencias básicas dejan de ser ciencias puras para transformarse en ciencias aplicadas a la relación directa con pacientes.

Sin embargo, en la actualidad en todos los planes de estudio de las facultades de Medicina de Europa y Norteamérica la semiología no aparece. Basta revisar, a modo de ejemplo, los planes de estudio de los primeros años clínicos en facultades como New York University ("se enfoca en diagnóstico a la cabecera del paciente y razonamiento clínico, aprendizaje de diversas técnicas de comunicación y de resolución de conflictos con énfasis en el cuidado respetuoso y responsable enfocado a las necesidades, preferencias y valores de cada paciente") (32), Oxford ("Comunicación eficaz con pacientes y colegas, recolección de datos del paciente, interpretación de pruebas diagnósticas, evaluación de evidencias en la toma de decisiones clínicas.") (33), Stanford ("Aportar cuidado centrado en el paciente que sea compasivo, apropiado, y efectivo para el tratamiento de problemas de salud y para la promoción de la salud") (34), Harvard ("Entrenamiento en habilidades de la comunicación, examen físico, razonamiento clínico, trabajo en equipo, diagnóstico y reflexión sobre la profesión") (35) o Yale ("los estudiantes aprenden a comunicarse con los pacientes, con sus familias y con otros miembros del equipo de salud, a examinar a los pacientes y a desarrollar habilidades de razonamiento clínico") (36). La semiología, como cátedra, era, para quienes nos educamos en América Latina hace ya algunas décadas, solo una propedéutica clínica, pero casi sin saberlo, constituía la vía directa para aprender a establecer contacto con los pacientes: cómo interrogar, cómo examinar, pero ante todo, cómo establecer una adecuada relación médico-paciente, todo ello dentro del marco conceptual de aprender a buscar señales o a interrogar sobre las mismas. En la actualidad el énfasis se está colocando cada vez más en el lugar correcto: cómo establecer dicha relación y como garantizar que sea una relación respetuosa de los derechos del otro, cuáles son las señales de que la relación marcha por buen camino o de que es necesario realizar algunas modificaciones a la misma.

Referencias

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4. Homero. Iliada. 22, 24-30. Crespo-Güemes E (Traductor, Editor). Madrid: Editorial Gredos; 2019. Formato Digital iBook. ISBN 978-84-249-3983-8.

5. Homero. Odisea. 21, 188-239. Tapia-Zúñiga PC (Traductor). México: Universidad Nacional Autónoma de México; 2017: pp 361-363.

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11. Jouanna J. Hippocrates. DeBeveoise MB (Traductor). Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2001: 536 pp. p. 58, p 63.

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