Presentación de Casos
Comportamiento de la rigidez arterial en diferentes condiciones clínicas utilizando el método oscilométrico
Behavior of arterial stiffness in different clinical conditions using the oscillometric method
Alejandro Pizano, Darío Echeverri, Jaime Cabrales, Félix R. Montes • Bogotá, D.C. (Colombia)
Pedro Forcada • Buenos Aires (Argentina)
Dr. Alejandro Pizano: Laboratorio de Investigación en Función Vascular; Dr. Darío Echeverri: Laboratorio de Investigación en Función Vascular, Servicio de Hemodinamia; Dr. Jaime Cabrales: Servicio de Hemodinamia; Dr. Félix R. Montes: Laboratorio de Investigación en Función Vascular. Fundación CardioInfantil - Instituto de Cardiología, Bogotá, D.C., (Colombia).
Dr. Pedro Forcada: Laboratorio Vascular no-invasivo, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires (Argentina).
Correspondencia: Dr. Alejandro Pizano Umaña, Bogotá, D.C. (Colombia). Email: apizanou@gmail.com
Recibido: 15/XII/2017 Aceptado: 25/VI/2018
Resumen
El estudio de la rigidez arterial, en los últimos años ha sido de gran interés en la comunidad científica, siendo un indicador importante de riesgo cardiovascular y de mortalidad, además es un predictor de progresión para ciertas enfermedades crónicas. Con el fin de comprender la interpretación de la medición de la rigidez vascular, se describen 12 casos de pacientes con diferentes condiciones fisiopatológicas, que reflejan la práctica clínica diaria, en los que se evaluó la rigidez arterial mediante un método oscilométrico (Arteriograph®, TensioMed, Budapest-Hungría, Ltd.), calculando la velocidad de onda de pulso, presiones arteriales periféricas y centrales, presión de pulso, e índices de aumentación. La medición e interpretación adecuada de esta información puede ayudar a entender y resolver dudas frente a diferentes condiciones fisiopatológicas asociadas a las enfermedades cardiovasculares, mejorando la toma de decisiones terapéuticas, el seguimiento de pacientes y optimizar la prevención cardiovascular. (Acta Med Colomb 2018; 43: 165-170).
Palabras clave: rigidez arterial; presión de pulso; velocidad de onda de pulso; enfermedades cardiovasculares.
Abstract
The study of arterial stiffness has been in recent years of great interest in the scientific community, being an important indicator of cardiovascular risk and mortality, in addition to being a predictor of progression for certain chronic diseases. In order to understand the interpretation of the measurement of vascular rigidity, 12 cases of patients with different physiopathological conditions are described, thus reflecting the daily clinical practice, in which the arterial stiffness was evaluated by means of an oscillometric method (Arteriograph®, TensioMed , Budapest-Hungary, Ltd.), calculating the pulse wave velocity, peripheral and central arterial pressures, pulse pressure, and augmentation indices. The adequate measurement and interpretation of this information can help to understand and resolve doubts in the face of different physiopathological conditions associated with cardiovascular diseases, improving therapeutic decision-making, following-up of patients and optimizing cardiovascular prevention. (Acta Med Colomb 2018; 43: 165-170).
Keywords: arterial stiffness; pulse pressure; pulse wave velocity; cardiovascular diseases.
Introducción
La rigidez arterial es un proceso fisiológico relacionado al envejecimiento y deterioro vascular metabólico, considerada indicador independiente de morbilidad cardiovascular y mortalidad en general (1-4). Asimismo, es predictor de progresión de enfermedades; diabetes mellitus (5-6), hipertensión arterial (7-8), enfermedad renal crónica (9) y dislipidemia (10). Igualmente, se ha detectado incremento de la rigidez en pacientes con intolerancia a la glucosa, síndrome metabólico e hipertensión arterial, sugiriendo un valor predictivo (10-12).
Según la American Heart Association (AHA) (2), la velocidad de onda de pulso (VOP) es el patrón de referencia para estimar la rigidez arterial en pacientes mayores y en jóvenes los índices de aumentación arterial (Aix), según el Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT) (13). Existen diferentes métodos para medir la VOP. El patrón de referencia es invasivo, costoso y requiere radiación, por lo cual se han creado métodos no-invasivos, siendo el Arteriograph® (TensioMed Budapest Hungría, Ltd.) un método oscilométrico sencillo, validado y reproducible (2).
De esta manera, en los últimos años se ha generado interés en estudiar la rigidez vascular, especialmente la VOP, definida como la velocidad de la propagación de la onda de pulso arterial medida en m/seg (1-2), y los índices de aumentación (Aix-braquial/central), definidos como el aumento de presión (AP) dividido por la presión de pulso (PP) expresados en porcentaje. El AP es la diferencia entre el primer y segundo pico de la onda, y PP es la diferencia entre la presión sistólica (PAS) y presión diastólica (PAD) (14-15).
La rigidez arterial central tiene importantes repercusiones hemodinámicas; aumento de la amplitud de presión, disminución de la tensión-tangencial (shear-stress), e incremento en la transmisión del flujo-pulsátil de la microcirculación (16). Se ha demostrado que una VOP elevada se asocia con enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (11). También, se han identificado procesos mecánicos que aumentan la VOP, como es el caso de la corrección de aneurismas aórticos con endoprótesis (17-18).
En el ambiente de nuestra práctica clínica, no es infrecuente que surjan preguntas: ¿Por qué medir la rigidez arterial? y ¿qué impacto tiene? La rigidez arterial es un parámetro que hoy en día es fácil de medir (dispositivos confiables y no-invasivos) y debería utilizarse en prevención primaria y secundaria. A continuación, se describen doce casos relevantes de nuestra práctica real, para mostrar a la comunidad científica la importancia de estas mediciones, la interpretación y la asociación que hay con diferentes patologías.
Presentación de casos
En la Tabla 1 se muestran las principales características, manejo farmacológico y los parámetros de función vascular de los doce casos que se presentan. Asimismo, en la Figura 1, se ilustran las ondas de presión de pulso arterial de cada caso (Caso 1-12), haciendo énfasis en el pico sistólico (P1) y el pico de reflexión de la onda (P2).
El cuarto caso, es una paciente de 68 años con historia clínica de disección de aorta de 10 años de evolución y dos correcciones con endoprótesis (Figura 2).
Por último, se presentan dos casos de niños con coartación de aorta. La primera de 12 años, recién diagnosticada sin corrección (Figura 3) en manejo médico, y el último, es un niño de 12 años en su segundo día de corrección con stent no-cubierto (Figura 4).
Discusión
Teniendo en cuenta los casos descritos, se tiene un concepto de rigidez arterial muy interesante en el que se puede ver como varía la VOP, presión periférica/central, edad-vascular y Aix, según ciertas patologías o características de una persona. Además, estos casos sirven para entender aún más el comportamiento y los mecanismos fisiopatológicos de la rigidez arterial en el sistema cardiovascular. A la luz de los conocimientos actuales y las herramientas que se disponen, es evidente que el examen físico y la simple toma de presión arterial braquial en el consultorio, no reflejan la salud vascular de un paciente.
En primer lugar, se observa como el ejercicio aeróbico puede ser un factor protector y como los factores de riesgo (cigarrillo, obesidad, sedentarismo, hipertensión arterial, hiperlipidemia, diabetes y anomalías congénitas) pueden aumentar la VOP, incluso en quienes tienen la presión arterial periférica normal. De esta manera, se encuentra la VOP como uno de los marcadores tempranos de riesgo cardiovascular, resaltando la importancia de la VOP en la prevención primaria y secundaria.
De igual forma, hay cambios en la VOP en pacientes con patología mecánica de la aorta, como son los casos de disección de aorta corregida con endoprótesis o coartación de aorta, a pesar de ser, patologías y pacientes diferentes, sus componentes mecánicos se comportan de igual manera (menos distensibilidad arterial). En el caso de la corrección con endoprótesis, se observan los parámetros severamente elevados, la VOP y los índices evidencian una rigidez severa, la presión arterial central es mayor que la presión arterial periférica. Estos efectos pueden ser causados por las condiciones clínicas de la paciente y la endoprótesis persé. La endoprótesis es de un material menos elástico que la pared vascular y en este caso cubre la aorta ascendente y torácica (región con mayor distensibilidad), lo cual puede correlacionarse con la severidad de la rigidez. Este concepto puede estar presente en los casos de coartación aórtica, en donde la aorta a pesar de ser "joven y elástica", en una porción hay una gran estrechez, lo cual compromete la elasticidad y comportamiento fisiológico normal, por esta razón se puede ver como los parámetros están aumentados, las presiones, VOP y los índices son severamente elevados para la edad. En el caso del paciente después de la corrección con stent, se observa como mejoran los parámetros significativamente.
En los dos casos con dislipidemia se presentan dos extremos, en el caso de hiperlipidemia familiar homocigota, donde a pesar de tener controlados sus niveles de lípidos y trasplante de hígado, ya posee complicaciones vasculares en una edad temprana, lo cual se correlaciona de igual manera con los parámetros de rigidez arterial. En cambio, el otro caso es una paciente con dislipidemia no controlada, que igualmente muestra cambios, pero en menor compromiso (VOP y presión central elevadas).
En los casos de hipertensión arterial se observan diferentes efectos hemodinámicos; los pacientes que tienen la patología controlada y en manejo médico optimo a pesar de tener comorbilidades, los parámetros de rigidez están controlados. En cambio, los pacientes con la enfermedad no controlada, los parámetros se encuentran elevados. Así, se evidencia la importancia de controlar estrictamente esta enfermedad (crónica y silenciosa), y que los parámetros permiten evaluar el adecuado tratamiento.
Asimismo, se evidencia como la VOP puede ser el único marcador de riesgo, cuando los otros parámetros son normales (presiones e índices), es importante resaltar que la inversión de las presiones (central > periférica) es un marcador de riesgo y demuestra que ya hay cambios crónicos en el sistema vascular, de igual forma lo hace el AP y los índices de aumentación, los cuales evalúan también el estado arterial periférico (9).
La cuantificación de la rigidez arterial, es una forma de valorar la salud cardiovascular. El incremento de la rigidez está usualmente relacionado con daño de la pared arterial, y ha sido ampliamente demostrado en diferentes condiciones, principalmente en hipertensos (5-7). Aunque, la relación entre la rigidez y eventos es continua, un umbral de >12 m/seg, ha sido sugerido por las Directrices de la ESC-2007-ESH como lesión de órgano blanco en pacientes hipertensos de mediana edad (7), incluso un consenso de expertos reciente afirma que se debería ajustar a un umbral de 10 m/seg (14). La VOP tiene recomendación II-B, en pacientes de riesgo intermedio y se han establecido valores de referencia en personas sanas y con factores de riesgo cardiovascular (19-20), destacando la importancia la práctica clínica, seguimiento y prevención cardiovascular.
Referencias
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