Acta Médica Colombiana

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Revista Acta Mdica Colombiana
Asociacin Colombiana de Medicina Interna
VOL. 31 No 4 - 2006-12-01

Trabajos originales / Original works

Escala UNAL de prediccin para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente*

Martn Alonso Gmez Zuleta; Luis Fernando Pineda; Milciadez Ibez; William Otero; Vctor Humberto Arbelez Mndez

La determinacin de variables clnicas que permitan predecir cules pacientes con hemorragia
digestiva alta (HVDA) tienen sangrado activo es muy importante, porque identificaran a los que
necesitan endoscopia digestiva urgente (dentro de las primeras 12 horas de ingreso) o si el procedimiento
se puede diferir para hacerlo dentro de las primeras 24 horas. Adems de lo anterior, una escala
predictiva sera muy til para los servicios de urgencias de hospitales y centros de salud porque facilita
optimizar los recursos y ms an en Colombia donde son insuficientes y muy pocos hospitales prestan
un servicio de endoscopia las 24 horas del da. El propsito de este trabajo fue evaluar, en nuestro
medio, la utilidad de los hallazgos clnicos y de laboratorio para identificar aquellos pacientes con
HVDA que al momento del ingreso estn presentando sangrado activo, para construir con ellos una
escala original, que posteriormente fue validada de manera prospectiva en un grupo diferente de
pacientes.
Objetivo: definir las variables clnicas y de laboratorio, en pacientes con hemorragia digestiva alta,
que puedan ser usadas para realizar una escala que permita identificar aqullos con sangrado activo al
momento del ingreso y que necesitan endoscopia urgente.
Pacientes y mtodos: es un estudio observacional analtico, de tipo transversal en el que se tom la
informacin de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. Los
hallazgos clnicos al ingreso de los pacientes fueron tomados como variables de prediccin y la
presencia o ausencia de sangrado activo durante la endoscopia realizada en las primeras 12 horas
fueron tomadas como variables de desenlace. La muestra la constituyen dos cohortes prospectivas de
pacientes que fueron seleccionados en forma consecutiva. La primera cohorte fue reclutada desde
enero de 2004 hasta agosto de 2005 para la validacin interna de la escala y la segunda cohorte, otro
grupo independiente, reclutada desde septiembre de 2005 a junio de 2006. Los criterios de inclusin
fueron pacientes mayores de 18 aos con diagnstico clnico de HVDA. Utilizando las variables que
fueron identificadas como predictoras de sangrado activo en el anlisis multivariado, se construy la
escala.
Resultados: en la primera corte, incluimos 109 pacientes con HVDA (edad media = 59,3 aos 19,1
fueron hombres en 69.7%). El principal sntoma de presentacin fue melenas en el 73.4% y el principal
hallazgo endoscpico fue lcera pptica en 58.7%. Seis variables (lipotimia, inestabilidad hemodinmica,
hemoglobina menor de 8, leucocitos mayores de 12000, sangre en la sonda nasogstrica (SNG) y edad >
65 aos), fueron identificadas como predictores independientes de sangrado activo en la endoscopia de
vas digestivas altas (EVDA) urgente y fueron utilizadas para realizar la siguiente escala:
Escala de sangrado = 5 x (sangre en la SNG) + 4 x (hemoglobina < 8)+4 x(lipotimia)+2x(leucocitos
> 12.000/mm3)+2x(Edad > 65 aos)+1x(inestabilidad hemodinmica). Los valores de la escala
variaron entre 0 y 18 y se utiliz la curva de caractersticas operativas del receptor (ROC) en la determinacin del punto de corte donde se hace mxima la sensibilidad y especificidad y se evalu la
capacidad de prediccin de la escala, encontrando que ese punto era 7 de tal forma que si el paciente
tiene menos de 7 puntos significa ausencia de sangrado activo y por lo tanto no necesita EVDA
urgente. Si tiene 7 o ms puntos hay sangrado activo y necesita la EVDA urgente. Esta escala fue
validada externamente en el otro grupo independiente constituido finalmente por 98 pacientes (edad
media = 56.2 aos 16, fueron hombres en 62.2%), de los cuales el 15.6% tenan sangrado activo. Al
aplicar la escala con el punto de corte establecido se encontr una sensibilidad 100%; especificidad de
83.1%; valor predictivo de 64.3%; VP negativo de 100%
Conclusiones: los hallazgos sugieren que una escala simple, de fcil memorizacin, construida con
parmetros clnicos y de laboratorios disponibles en cualquier hospital de nuestro pas, puede identificar
pacientes con HVDA que necesitan una EVDA urgente de los que no la necesitan. Esta escala
realizada sobre slidas bases matemticas puede ser utilizada en hospitales que no cuentan con un
servicio de gastroenterologa las 24 horas del da o como herramienta para priorizar la remisin de los
pacientes desde los centros que no tengan disponibilidad de EVDA. Los resultados de este estudio nos
permiten recomendar la aplicacin clnica de esta escala original porque en la validacin externa tuvo
un excelente rendimiento sobre todo para descartar sangrado activo y demostr ser consistente y de alto
valor discriminativo cuando se evalu en dos grupos independientes de pacientes.

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UNAL predictions scale to identify patients with upper gastrointestinal tract bleeding who need emergency endoscopy. *

Martn Alonso Gmez Zuleta; Luis Fernando Pineda; Milciadez Ibez; William Otero; Vctor Humberto Arbelez Mndez

Determination of clinical variables that allow to predict which patients with upper gastrointestinal
tract bleeding (UGTB) present active bleeding is very important because it would help to identify those
who need en emergency endoscopy (within the first 12 hours after admission to the hospital) or if the
procedure may be delayed to do it within the next 24 hours. Besides the above, a predictive scale would
be very useful for the hospitals and health centers emergency services because it facilitates the
optimization of resources, and further more in Colombia where there are not enough or very few
hospitals that provide endoscopy services 24 hours a day. The purpose of this work was to assess the
usefulness of the clinical and laboratory findings to identify those patients with UGTB with active
bleeding at admission and who need emergency endoscopy, to build an original scale that later on was
validated in a prospective way in a different group of patients.
Objective: to define clinical and laboratory variables in patients with UGTB, that can be used to
make a scale that allows the identification of those with active bleeding at admission and who need
emergency endoscopy.
Patients and methods: it is an analytical observational cross over study taking the information
from those patients that were admitted in the emergency service of a third level hospital. The clinical
findings at admission were taken as prediction variables and the presence or absence of active bleeding
during the endoscopy within the first 12 hours ware taken as outcome variables. The sample is made
up of two prospective patients cohorts who were consecutively selected. The first cohort was
recruited from January 2004 until August 2005 for internal validation of the scale, and the second
cohort, another independent group, was recruited from September 2005 to June 2006. The inclusion
criteria were patients older than 18 years with a clinical diagnosis of UGTB. The 97 scale was built
using the variables that were identified as predictors of active bleeding in the multivariance analysis.
Results: in the first cohort we included 109 patients with UGTB (age X = 59.3 +/-19.1, men
69.7%). The main symptom for presentation was melena in 73.4% and the main endoscopic finding
was peptic ulcer (58.7%). Six variables (lypotimia, hemodinamic instability hemoglobine less than 8,
white cells higher than 12000, blood in the SNG, and age >65) were identified as independent
predictors of active bleeding in emergency UGTE and were used to do the following scale:
Bleeding scale = 5 x (Blood in the SNG) +4 (hemoglobin <8) + 4x (lipotimia) + 2x (white cells>
12.000) + 2x (age > 65) + 1x (homodynamic instability. The scale values ranged between 0 and 18 and
the operative characteristics curve was used (ROC) in the determination of the cut off point where the
highest sensitivity and specificity are shown and the predictions capacity of the scale was assessed,
finding that the point was 7 in such a way that if the patient has less than 7 points it means absence of
active bleeding and does not need an emergency UGTE. However, if the patient has 7 or more points
there is active bleeding and needs emergency UGTE. This scale was externally validated in the other preindependent
group with 98 patients (age X = 56.2 16, men 62.2%), of which 15.6% had active
bleeding. Using the scale with the established cut off point, a sensitivity of 100% was found, specificity
of 83.1%; predictive value of 64.3%; negative PV of 100%.
Conclusions: the findings suggest that a simple scale, easy to remember, built with the clinical and
laboratory parameters available in any hospital in our country, may identify patients with UGTB that
need an emergency UGTE as well as those that do not need it. This scale with solid mathematical basis
may be used in those hospitals that do not have gastroenterology services 24 hours a day or as a tool to
establish priorities in terms of patients remission from the centers that do not have UGTE services
available. The results of this study allow us to recommend the clinical application of this original scale
because it had en excellent performance in the external validation, especially to rule out active bleeding
and was consistent with high discriminative value when assessed in two independent patients groups.

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